Ärzte Zeitung, 12.12.2014

Adipositas

Bei extremem Übergewicht gibt es viel zu wenig Hilfe

Eine konservative Therapie mit Diät und Bewegung ist bei extremer Adipositas für die meisten Betroffenen keine Option mehr. Für die wirksame bariatrische Chirurgie und die Nachsorge übernehmen die Kassen aber häufig nicht die Kosten.

Von Wolfgang Geissel

Mit etwa 4,2 Millionen Betroffenen ist krankhafte Adipositas (BMI über 35) in Deutschland eine Volkskrankheit. Besonders extreme Adipositas (BMI 50-60) ist eine schwere Krankheit und mit einem ähnlich hohen Sterberisiko verbunden wie manches Krebsleiden.

Die Zahl dieser extrem Übergewichtigen wird in Deutschland bereits auf 400.000 geschätzt. Trotzdem "steckt die Versorgungsforschung bei Adipositas in den Kinderschuhen", hat der Ernährungsmediziner Professor Stephan Bischoff im Frühjahr beim Internistenkongress in Wiesbaden kritisiert.

Weil man unsicher ist, welche Menschen mit Adipositas man behandeln soll und vor allem womit, bleiben die meisten Betroffenen ohne Therapie; und selbst wer aktiv Hilfe sucht, dem werden wirksame Optionen oft vorenthalten.

Ein Grund dafür ist, dass Adipositas bei uns immer noch nicht richtig als Krankheit anerkannt ist. Viele Betroffene müssen eine schlimme Stigmatisierung ertragen: Sie gelten landläufig als träge und selbst schuld an ihrer Situation.

Weit verbreitet ist die Meinung: Nur etwas Disziplin sei nötig, um mit Diät und etwas mehr Bewegung das Körpergewicht zu normalisieren. Dabei zeigen die wenigen Studien zum Thema , dass solche Lebensstiländerungen langfristig bei extremer Adipositas nur in wenigen Einzelfällen noch zum Ziel führen.

Selbst bei Jugendlichen in der Wachstumsphase - in diesem Alter gilt Abnehmen noch als relativ einfach - ist das Ergebnis selbst längerer stationärer Therapien äußerst mager.

So wurden beim Kongress der Adipositas-Gesellschaft in Leipzig Langzeitdaten von 168 Jugendlichen vorgestellt, die als 13-Jährige einen vier- bis sechswöchigen Aufenthalt in der Klinik Schönsicht in Berchtesgaden zum Abspecken absolviert hatten. Ursprünglich waren sechs von ihnen übergewichtig und 162 adipös oder extrem adipös.

Fünf Jahre später waren 29 übergewichtig und 127 adipös oder extrem adipös. Nur zwölf hatten Normalgewicht erreicht und lediglich bei einem Drittel gab es langfristige Effekte.

Op ist der einzige evidenzbasierte Ansatz

Für viele Menschen mit massiver Adipositas bleibt daher nur ein operativer Eingriff als realistische Perspektive zum Abspecken.

"Schwedische Langzeituntersuchungen belegen schon lange, dass die bariatrisch-metabolische Chirurgie derzeit der einzige evidenzbasierte Ansatz zur dauerhaften Gewichtsreduktion ist", hat kürzlich Professor Matthias Blüher bei einer Pressekonferenz der Expertengruppe Metabolische Chirurgie in Frankfurt am Main betont (NEJM 2007; 357: 741).

Der Endokrinologe vom Vorstand des Integrierten Forschungszentrums (IFB) Adipositaserkrankungen an der Universität Leipzig verwies zudem auf aktuelle Daten der STAMPEDE-Studie, dass Magen-Bypass und Schlauchmagen nicht nur das Gewicht dauerhaft senken, sondern einen Typ-2-Diabetes in Remission bringen können (NEJM 2014; 370: 2002).

Die Deutsche Adipositas-Gesellschaft hat im Frühjahr eine neue S3-Leitlinie zur Prävention und Therapie bei Adipositas veröffentlicht. Danach ist ein bariatrischer Eingriff indiziert bei Patienten mit einem BMI ab 40 sowie Patienten mit einem BMI ab 35, die zudem an Begleiterkrankungen wie Typ-2-Diabetes leiden.

Voraussetzung ist allerdings, dass eine ärztlich geleitete, konservative multimodale Therapie zur Gewichtsreduktion nicht erfolgreich war.

Dies kann den Krankenkassen belegt werden, etwa durch Kurse im Sportverein und eine Bescheinigung des Hausarztes oder Ernährungsmediziners dazu. Patienten mit einem BMI ab 50 oder schweren Folgeerkrankungen brauchen nach den Leitlinen keinen Beleg für eine gescheiterte konservative Therapie.

Nachweis konservativer Therapie problematisch

Bei diesem Nachweis beginnt jedoch das Problem. Es gibt hierzu nur wenige regionale Angebote, welche die Kriterien des MDK erfüllen und von den Krankenkassen finanziert werden.

Weichen die Patienten auf sogenannte kommerzielle Angebote wie "Weight Watchers" oder eiweißsubstituiertes Fasten aus, wird dieses vom MDK, der jeden Kostenübernahmeantrag überprüft, nicht mehr akzeptiert.

Viele Patienten sind zudem nicht in der Lage, hier einen Streit mit ihrer Kasse auszufechten. Für den Erfolg der Operation ist zudem eine professionelle prä- und postoperative Betreuung nötig. Auch dies werde von den Kassen "wider besseres Wissen" nicht finanziert, kritisiert die Expertengruppe.

Die Adipositas-Experten hatten sich von der neuen S3-Leitlinie eine deutliche Verbesserung erhofft.

 Sieben Monate später ziehen sie aber eine ernüchternde Bilanz zum Kostenübernahmeverhalten der Krankenkassen: Noch immer sei es unendlich aufwendig, für einen krankhaft fettleibigen Patienten (BMI ab 40) mit metabolischen Begleiterkrankungen wie Typ-2-Diabetes die Kostenübernahme zu erreichen.

[13.12.2014, 20:49:37]
Dr. Wolfgang P. Bayerl 
Hier haben wir ein gutes Beispiel,
dass bei medizinischen Entscheidungen, die Laien (Kassen) irrational reagieren,
denn die Kassen sparen sicherlich Geld bei dieser Therapie.
Es ist überaus eindrucksvoll, wie dabei sowohl Hypertonie wie Diabetes einfach verschwinden.
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[13.12.2014, 13:26:38]
Ramona Gerbing 
Trotz Leitlinie immer wieder nicht nachvollziehbare Ablehnungen und unerfüllbare Forderungen an die Betroffenen
Ich frag mich immer wieder, was noch alles geschehen und nachgewiesen werden muss, bis es die Entscheidungsträger den Betroffenen ermöglichen, diese für sie oftmals lebensnotwendige Operation zu bekommen. Man weiß mittlerweile, dass Adipositaschirurgie für viele der Rettungsanker ist und dennoch müssen die Betroffenen nicht selten unüberwindbare Hürden auf sich nehmen. Hürden, die oftmals gar nicht mehr möglich sind. Ein Beispiel dafür ist ein aktueller Fall. Der Patient hat einen schwer einstellbaren insulinpflichtigen Hba1c von knapp 11, aufgrund eines Tumors hat er nur noch eine Niere, die aktuell noch mit knapp 30 % arbeitet. Es besteht die Gefahr eines möglichen Verlustes der zweiten Niere, was wiederum Dialysepflicht bedeutet (u.a. extrem hohe Kosten für die Krankenkasse), Hypertonus, aufgrund Arthrose bewegungsabhängige Schmerzen in der Hüfte, dem Knie- und Ileosacralgelenk. Es besteht ausgeprägte Minderbelastbarkeit - nach etwa einer halben Etage Treppensteigen setzt limitierende Dyspnoe ein. Er kann max. 5 Min. mit dem Hometrainer arbeiten und max. 15 Min. auf dem Hof spazieren gehen.
In der aktuellen Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur "Prävention und Therapie von Adipositas" vom April 2014 steht folgendes: -5.45-
Eine chirurgische Therapie kann auch primär ohne eine präoperative konservative Therapie durchgeführt werden, wenn die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg ist oder der Gesundheitszustand des Patienten keinen Aufschub eines operativen Eingriffs zur Besserung durch Gewichtsreduktion erlaubt.

Dies ist unter folgenden Umständen gegeben:

>> besondere Schwere von Begleit- und Folgekrankheiten der Adipositas<<

Obwohl der Patient Gutachten vom Internisten, Hausarzt, Bademeister, Psychologin und Nephrologen, sowie Teilnahmebestätigungen der Selbsthilfegruppe Adipositas und Ernährungsberatungen in der Schwerpunktpraxis hatte, bekam er eine Ablehnung.
Der MdK empfiehlt eine kontinuierliche langfristige und ausreichend intensive multimodale Behandlung einschließlich einer Ernährungsberatung, Bewegungstherapie und Verhaltenstherapie. Wenn der Patient nochmals 6 Monate das Programm durchführen muss, kann es sein, dass er bis dorthin seine zweite Niere verliert. Von weiteren Verschlechterungen muss ich sicherlich nicht sprechen.
Wenn ich bei uns ins Portal gucke (www.adipositas24.de - größtes deutschsprachiges Forum über Adipositas und Adipositaschirurgie) und mir die Betroffenen ansehe, wie sie nach der OP wieder mit dem "Leben beginnen", stelle ich mir immer die Frage, warum "nicht gleich so". Im Jahre 2010 wurde beim sog. Bayerntreffen eine Aktion durchgeführt. Nachzulesen hier -> Abschied von den Pfunden; für jedes abgespeckte Pfund steigt ein Luftballon 136 Teilnehmer haben daran teilgenommen und im Zeitraum eines Jahres 4387 Kilos abgenommen. Die Betroffenen haben durch die Operation und dadurch bedingte massive Gewichtsabnahme (durchschnittlich 60 % !!! EWL) nicht nur bis zu 25 Jahre mehr Lebensjahre, sondern gewinnen an Lebensqualität. Sie können wieder am Berufsleben teilnehmen und verursachen für die Krankenkassen wesentlich weniger Kosten (sollte eigentlich für ein wirtschaftlich ausgerichtetes Unternehmen absolut wichtig sein, da sie letztendlich Gelder von Versicherten verwalten).
Mit freundlichen Grüßen
Ramona Gerbing
www.adipositas24.de
www.selbsthilfegruppen-adipositas.de
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