Ärzte Zeitung online, 13.05.2016

Übergewicht als Überlebensvorteil

Ist Dick jetzt das neue Schlank?

Einer aktuellen Studie zufolge leben Übergewichtige länger als Schlanke: Die Forscher fordern jetzt sogar, den optimalen BMI zu ändern. Doch an den Ergebnissen lässt sich zweifeln.

Von Thomas Müller

Ist dick jetzt das neue schlank?

Übergewichtige leben länger als Schlanke - zu diesem Ergebnis kommt eine aktuelle Studie. Doch Zweife sind angebracht.

© photos.com

KOPENHAGEN. Noch kein Übergewicht? Dann aber ran an die Buletten! Lieber ein paar Kilo zu viel auf den Rippen als ein paar zu wenig - so könnte man die Ergebnisse einer aktuellen Analyse dänischer Forscher interpretieren (JAMA 2016;315(18):1989-1996).

Sie haben herausgefunden, dass die Mortalität bei einem BMI von 27 am geringsten ist. Wer sich einen kleinen Bier- oder Pommesbauch zulegt, lebt nach diesen Daten wohl am längsten.

Allen Ernstes fordern die Studienautoren aufgrund ihrer Resultate die Weltgesundheitsorganisation WHO auf, ihre Definition von Übergewicht zu überdenken.

Was vor 30 Jahren noch gesundheitsschädlich war, ist jetzt offenbar gesund. Wer sich über diese erstaunlich schnelle Anpassungsfähigkeit der menschlichen Physiologie wundert, sollte jedoch einen tieferen Blick in die Studie werfen - denn möglicherweise erliegen die Autoren nur einem statistischen Effekt.

Unterschiedliche Kohorten verglichen

Die Behauptung, leichtes Übergewicht sei die beste Versicherung gegen einen raschen Tod, ist nicht neu.

Sie beruht zumeist auf kurzfristigen epidemiologischen Untersuchungen und steht im Widerspruch zu anderen Studien, die Personen mit leichtem Übergewicht eine eher ungünstige Prognose bescheinigen.

Die Erklärung für den Widerspruch könnten einige Störfaktoren liefern: So sorgt eine schwere Krankheit häufig für eine Gewichtsabnahme.

Das Risiko, innerhalb von fünf Jahren zu sterben, ist deshalb bei niedrigem BMI vielleicht höher als bei leichtem Übergewicht. Wer nicht krank und sehr alt ist, hat dagegen ein sehr geringes Risiko, in den nächsten paar Jahren zu sterben - weitgehend unabhängig vom BMI.

Längere Zeiträume aussagekräftiger

Aussagekräftiger wären also längere Zeiträume als nur wenige Jahre. Das sollte man auch bei den Resultaten der dänischen Studie berücksichtigen. Denn darin wurden Kohorten mit sehr unterschiedlichen Beobachtungszeiträumen verglichen.

Ein Team um Dr. Shoaib Afzal hatte die Sterberate von zwei Kohorten der Copenhagen City Heart Study und einer Gruppe der Copenhagen General Population Study ausgerechnet.

Die erste Kohorte bestand aus 13.700 Teilnehmern, die erstmals in den Jahren 1976 bis 1978 untersucht worden waren.

Damals waren sie im Median 54 Jahre alt, die allermeisten von ihnen (77 Prozent) sind im Laufe von durchschnittlich 24 Nachbeobachtungsjahren verstorben.

Keine klare Datenlage

Bezogen auf den BMI konnten die Forscher auch in dieser Gruppe eine typische U-Kurve berechnen: Die geringste Mortalität lag bei einem Wert von 23,7.

Zu niedrigeren Werten hin stieg die Sterberate steil an, zu höheren BMI-Werten nahm die Mortalität ebenfalls zu, wenngleich etwas langsamer.

Bei einer zweiten Kohorte aus den Jahren 1991 bis 1993 mit knapp 10.000 Teilnehmern und einem medianen Alter von 61 Jahren sah die Kurve sehr ähnlich aus, allerdings lag das Mortalitätsminimum bei einem BMI von 24,6. Die Nachbeobachtungszeit betrug hier knapp 16 Jahre.

Schließlich zeigte die dritte Kohorte aus den Jahren 2003 bis 2013 mit einem Altersmedian von 58 Jahren ein Minimum der Mortalität bei einem BMI von 27.

Die Beobachtungszeit war mit knapp sechs Jahren allerdings sehr kurz. Berücksichtigt hatten die Studienautoren bei ihren Berechnungen immerhin Faktoren wie Rauchen, Alkoholkonsum, Sport und Cholesterinspiegel.

Alles nur Statistik?

Wie lässt sich nun diese Verschiebung erklären? Eine genetische Anpassung ist jedenfalls kaum die Ursache.

Nach Ansicht der Studienautoren hat die bessere medizinische Versorgung mit Herzkreislaufmitteln und Cholesterinsenkern das Sterberisiko von Übergewichtigen reduziert und damit zu dem Shift beigetragen.

Doch das kann allenfalls einen Teil der Verschiebung erklären, nicht aber, weshalb ein leichtes Übergewicht vorteilhaft sein soll.

Klarer wird das Ergebnis, wenn man berücksichtigt, dass in der dritten Kohorte nur rund 5 Prozent, in der ersten aber 77 Prozent im Beobachtungszeitraum gestorben sind.

In der dritten Kohorte sind in den wenigen beobachteten Jahren vermutlich vor allem solche Personen verschieden, die aufgrund einer ernsten Erkrankung einen niedrigen BMI hatten. Das könnte den optimalen BMI zu höheren Werten hin verschoben haben.

Was ist denn jetzt der optimale BMI?

Deutlich wird dies auch in einer zeitlichen Analyse. So sank in der jüngsten Kohorte der "optimale BMI" bezogen auf die Sterberate mit der Beobachtungsdauer von etwa 28 nach zwei bis drei auf 27 nach zehn Jahren.

Zieht man aus den einzelnen Punkten eine Gerade, so würde diese nach etwas mehr als 20 Jahren Beobachtungsdauer ebenfalls einen optimalen BMI von rund 24 Punkten ergeben - wie in die ersten Kohorte.

Und vielleicht ist genau dies die entscheidende Erklärung für das augenscheinlich wachsende Übergewichts-Paradoxon.

[16.05.2016, 15:04:17]
Dr. Wolfgang P. Bayerl 
Was ist denn jetzt der optimale BMI? ... ist daher die falsche Frage
Ein schlanker Couchpotato ist kranker als ein "aktiver Übergewichtiger", auch die unterschiedliche Geschlechterformel ist rel. grob und tendenziell nachteilig gegenüber Männern, die noch etwas Muskel haben. Die Klitschko-Brüder haben bekanntlich kaum ein Gramm Fett, aber einen BMI von ca.30.
Zudem "isoliert" Fett thermisch und der Mensch ist nun mal darauf angewiesen PERMANENT Wärme abzugeben die er produziert, so lange er lebt. Das führt dazu, dass Menschen mit einer guten Wärmeisolierung, solange sie gesund sind (Frauen), eher einen niedrigeren Blutdruck haben (periph. Gefäßerweiterung), weil der Körper sein Wärme los werden muss.
Deshalb interessiert den Arzt nicht der BMI unter 30 sondern der stoffwechselrelevante Hintergrund jedes einzelne "Patienten", sowohl biometrisch (Fettanteil) als auch physiologisch (körperliche Aktivität).
Zu niedriger BMI (Esstörung) schon eher, danke meinem Vorredner für diesen wichtigen Hinweis.
Auch Frauen schadet ein bischen Muskulatur keineswegs, auch wenn sie es schwerer haben, diese aufzubauen.
Eine junge Frau ohne Muskulatur mit einem BMI von 18,5 (heute selten genug) löst bei mir eher Stirnerunzeln aus.
Die fällt doch bei jedem Windstoß (auch Grippe etc.) um.
Erst wenn der Stoffwechsel (je größer die Zellmasse = Muskulatur, desto besser) sekundär krank wird, Arteriosklerose mit Cholesterin etc. in der Gefäßwand wird ja heute als "Entzündung" gedeutet,
kann der eigentlich eher niedrige Blutdruck umkippen in einer Hypertonie, die wie der Diabetes und Arthrosen (Knie) und WS-Beschwerden regelmäßig Übergewicht ab BMI 30 aufwärts begleiten.
Dabei ist es auch hier das PERMANENTE Kalorienüberangebot, wie bei zuviel Sauerstoff, also der gestörte Stoffwechsel, der die Krankheit darstellt.
Der "optimale BMI" ist also bei jedem Mensch verschieden. "Optimale Gesundheit" kann nur das Ziel sein,
wobei auch für mich als Arzt die Gesundheit kein Selbstzweck ist, sondern eine Voraussetzung das Leben so frei führen zu können, wie das dem individuellen Wunsch entspricht.

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[13.05.2016, 23:32:48]
Dr. Wolfgang P. Bayerl 
Das Alter machst, das kann man recht einfach erklären
Abgesehen davon, dass den Arzt die ganze emotionale Diskussion mit dem BMI unter 30 kaum interessiert, ist für ihn die ganz andere Bedeutung des gleichen BMI im Alter ein alter Hut, die Lebenserwartung IM ALTER ist bei niedrigem Gewicht, ganz besonders bei GEWICHTSABNAHME statistisch eindeutig kürzer.
Es gibt daher eine Kontraindikation für die (irreversible) Übergewichts-Op´s im Alter, wobei man lediglich diskutieren kann, wann das genau beginnt, ob mit Mitte 50 oder heute eher mit Mitte 60. Wobei die lebensverlängernde Wirkung der gleichen Operation zB. mit 30 ganz unbestritten ist.
Die Erklärung dafür ist nicht so schwer:
Es ist das weit verbreitete Problem der Mangelernährung im Alter und der damit verbundenen Stoffwechselschäden wie z.B. der Osteoporose. Erstaunlicherweise für den Laien, (bitte nicht negativ werten) fällt ja nicht der "Dicke" häufiger hin mit der häufigen typischen "Altersverletzung" einer hüftgelenksnahen OS_Fraktur, sondern der Schlanke. Der alte Mensch bewegt sich irgendwann viel viel weniger, sein Kalorienbedarf sinkt entsprechend deutlich, aber nicht der Rest, das Eiweißminimum und all die automatisch in den Eiweißquellen enthaltenen wichtigen Mikronährstoffe werden defizitär, krankheitsauslösend. Unterernährung alter Menschen im Krankenhaus und im Pflege- oder Altersheim ist ja bekanntlich ein ganz ganz trauriges Kapitel.
Des weiteren gilt ja schon seit Aristoteles, dass auch ohne die Altersfrage gerade die Wahrscheinlichkeit auch das Unwahrscheinliche erfordert,
also die Dicken, die ein ganzes Leben lang dick waren und uralt werden,
ich nenne diese etwas kleinere Gruppe immer die "aktiven Dicken", ja die gibt es natürlich auch.
Und deshalb ist der beste Rat fürs Alter:
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[13.05.2016, 13:22:42]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
BMI ist n i c h t die Erkrankung, die man zu behandeln vorgibt!
Danke an Thomas Müller, der ebenso plastisch und plausibel wie drastisch vorführt, welchen simplen Denkfehlern die Autoren von "Change in Body Mass Index Associated With Lowest Mortality in Denmark, 1976-2013"
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2520627
unterliegen.

Denn der Body-Mass-Index (BMI) ist ein lupenreiner Surrogat-Parameter, der weder Morbidität noch Mortalität detektieren, identifizieren, abbilden oder demaskieren kann. Den BMI als isoliertes Einzelsymptom zu einer nosologisch greifbaren Krankheitsentität hochstilisieren zu wollen ist schlicht und ergreifen töricht! Ganz so, als sei ausgerechnet der BMI oder der Bauchumfang die Krankheit, die man zu behandeln vorgibt?

Man stirbt nicht a n einem BMI, sondern m i t einem abnehmenden BMI bei konsumierenden Tumorerkrankungen, kardialer, pulmonaler oder renaler Kachexie, Altersdegeneration und -exsikkose bzw. allgemeinen alterungsbedingten Organ-Abbauprozessen. Deswegen spricht ein relativ hoher BMI auch gegen derartige präfinale Zustände.

Das paradoxe "Obesity" Paradoxon wird in zahlreichen Studien beschrieben. Exemplarisch eine für die, welche alle demselben "bias" (Annahmefehler) unterliegen, von P. Costanzo et al.: "The Obesity Paradox in Type 2 Diabetes Mellitus: Relationship of Body Mass Index to Prognosis", Ann Intern Med 2015;162:610-618; doi:10.7326/M14-1551

Es ist der Katabolismus s e l b s t, der bei a n d e r e n schweren, konsumierenden Begleiterkrankungen mit erhöhter Mortalitätsrate z. B. bei Tumorkachexie oder pulmonaler, COPD-bedingter Kachexie sich maskiert und mit erhöhter Mortalität in der Gruppe der Norm- bis Untergewichtigen einhergeht.

In der Mega-Metaanalysen-Studie von K. M. Flegal et al. wurden 97 prospektive Studien, vornehmlich aus den USA und Europa, mit mehr als 2,88 Millionen Menschen und über 270.000 Todesfällen ausgewertet. In "Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories" (JAMA. 2013;309(1):71-82) war die Mortalität bei BMI-Normalgewicht deshalb erhöht, weil der von K. M. Flegal et al. verwendete "cut-off" eines BMI von größer oder gleich 18,5 (bis 24,9) betrug.

Einem BMI von 18,5 entspricht bei einer Größe von 180 cm nur noch 59 kg Körpergewicht. Dies führt zu einer statistisch verzerrenden E r h ö h u n g der Mortalität in der Population der noch normgewichtigen Patienten und dann später katabol-krankheitsbedingt weiter Untergewichtigen gegenüber den Übergewichtigen mit ihrem anabolen Stoffwechsel.

Vergleichbar ist damit die Schlussfolgerung einer Diabetes-Studie: "Conclusion: Adults who were normal weight at the time of incident diabetes had higher mortality than adults who are overweight or obese" (JAMA. 2012;308(6):581-590). Denn Adipöse haben gute, therapeutisch zugängliche Gründe für ihren Typ-2-Diabetes: Bewegungsmangel, metabolisches Syndrom, Insulinmangel bei relativer Betazellinsuffizienz und zunehmende Insulinresistenz.

Normalgewichtige mit Typ-2-D. m. haben dagegen eine progrediente, absolute Betazellinsuffizienz mit dramatischerem Krankheitsverlauf und höherer Mortalität, was idiopathisch, metabolisch oder genetisch determiniert sein könnte.

Auch das 'Adipositas-Paradoxon' bei systolischer Herzinsuffizienz bleibt rätselhaft. Übergewicht erhöht das Herz-Kreislauf-Risiko bei Gesunden. Wer bereits erkrankt ist, profitiert eher vom Übergewicht: "The obesity paradox in men versus women with systolic heart failure" (Am J Cardiol. 2012 Jul 1;110(1):77-82). Dabei wurde auch die kardiopulmonale Kachexie übersehen. Patienten mit fortgeschrittener, schwerer Herzinsuffizienz entwickeln in der Endstrecke NYHA IV eine katabole Energiebilanz. Dann trifft die höhere Sterblichkeit vermehrt untergewichtige Herzinsuffizienz-Patienten auch mit einem BMI ab 18,5.

Und die Studie "Overweight and obesity are associated with improved survival, functional outcome, and stroke recurrence after acute stroke or transient ischaemic attack: observations from the TEMPiS trial " (Eur Heart J 2012 online October 16) ergab, dass nach Schlaganfall die Überlebens- und Restitutionswahrscheinlichkeit von Patienten mit relativem Übergewicht und einem BMI >25 besser als bei Normgewichtigkeit mit BMI 18,5-24,9 waren.

Doch auch hierbei wurden katabole Begleiterkrankungen und mortalitätserhöhende Risikofaktoren in der Population mit niedrigem BMI nicht ausreichend diskutiert.

Die einfache Gleichung "schlank gleich gesund" gilt eben nur für Gesunde, nicht für kranke Schlanke. Bei Kranken müssen Normgewicht, Übergewicht und dynamische krankheitsbedingte Gewichtsveränderungen differenzierter als lediglich mit dem BMI untersucht und diskutiert werden.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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