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Ärzte Zeitung, 06.05.2014

Welt-Asthma-Tag

Schwer kranke Asthmatiker können bald aufatmen

Zum Welt-Asthma-Tag am 6. Mai gibt es gute Nachrichten für viele, vor allem schwer kranke Patienten: Schon bald ist mit wichtigen Neuzulassungen zu rechnen, die die Asthmatherapie spürbar verändern werden. Für Ärzte dürfte es aber komplizierter werden.

Von Elke Oberhofer

Gute Nachrichten für schwer kranke Asthmatiker

Bei so manchem Asthma-Patienten stößt die Standardtherapie heute an Grenzen.

© Ljupco Smokovski / fotolia.com

Bei den Neuentwicklungen zur Asthma-Therapie steht vor allem die Behandlung von Patienten mit schwerem Asthma im Fokus. Noch in diesem Jahr wird voraussichtlich das bisher nur bei COPD zugelassene Anticholinergikum Tiotropium auch die Marktzulassung für Asthma erhalten.

Dies sei bereits überfällig, betont Professor Adrian Gillissen, Pneumologe am Klinikum Kassel. "Beim schweren Asthma stehen wir schnell mit dem Rücken an der Wand", sagte der Experte zur "Ärzte Zeitung".

Patienten, bei denen die Standardtherapie an ihre Grenzen stößt, kann man nun ein Medikament in Aussicht stellen, das nachweislich die Lungenfunktion verbessert und dazu beiträgt, dass die Lebensqualität der schwer kranken Patienten steigt. Das haben zwei randomisierte kontrollierte Studien (NEJM 2012; 367: 1198) gezeigt.

Biologicals: Hoffnungsträger in der Pipeline

Das kurz wirksame Anticholinergikum Ipratropiumbromid wird bereits bei Patienten mit Asthmaanfall eingesetzt; das Prinzip ist daher nicht neu. Im Unterschied dazu ist Tiotropium jedoch lang wirksam.

Letzteres war als Add-on bei Patienten mit nicht oder nur teilweise reversibler Bronchoobstruktion (FEV1 nach Bronchodilatation 62 Prozent) der alleinigen Therapie mit inhalativem Kortikosteroid (ICS) plus lang wirksamem Beta-2-Mimetikum (LABA) klar überlegen.

Mit den sogenannten Biologicals gibt es weitere Hoffnungsträger in der Pipeline; dies betrifft jedoch ebenfalls "nur" Patienten mit höhergradigem Asthma.

In diesem Bereich ist in den nächsten Jahren mit einer Fülle von Neuentwicklungen zu rechnen, was allerdings auch Probleme nach sich ziehen wird: Voraussetzung für den Einsatz der Biologicals, die zielgenau bestimmte Moleküle hemmen, ist eine exakte Definition des jeweiligen Asthma-Phänotyps.

Charakterisiert wird dieser nicht nur durch klinische Parameter wie Asthmaschweregrad, Exazerbationen oder Nichtansprechen auf Kortikosteroide, sondern auch durch den Nachweis bestimmter Entzündungsmarker (zum Beispiel IL-5, IL-13) sowie anderer Biomarker, etwa Periostin oder IgE.

Für den Arzt wird es komplizierter

Nur mithilfe einer relativ aufwändigen Diagnostik lässt sich also herausfinden, ob ein einzelner Patient von der teuren Behandlung überhaupt profitiert. "Für den Arzt wird es in jedem Fall komplizierter, weil er die ganzen Werte erst mal messen muss", sagt Gillissen.

Den IgE-Antikörper Omalizumab könne man beispielsweise nur dann verschreiben, wenn ein erhöhter IgE-Spiegel im Blut vorliegt und der Patient zudem über das ganze Jahr hinweg allergische Symptome hat.

Detaillierte Empfehlungen sind in den neuen Leitlinien der Lungenfachgesellschaften European Respiratory Society (ERS) und der American Thoracic Society (ATS) zum schweren Asthma zu finden.

Hausärzte sollten die Indikation für Biologicals in der Regel aber nicht stellen, nicht zuletzt auch aufgrund ihres begrenzten Budgets. Gillissen sieht die Behandlung mit diesen Wirkstoffen ausschließlich in der Hand von Spezialisten.

Nicht nur für die Hausarztpraxis ist nach Angaben von Gillissen immer noch die Dichotomie "allergisch" oder "nicht-allergisch" sinnvoll.

Therapeutisch etabliert ist zum Beispiel das SMART-Konzept, mit der Kombination aus Budesonid und Formoterol als Basistherapie und Bedarfsmedikament in einem. Nachahmerprodukte, die Formoterol enthalten, bekommen die Zulassung als Bedarfstherapie heute automatisch mit, erklärte Gillissen.

"Der Patient hat also jetzt eine Basistherapie mit dem Kombinationsprodukt, das er immer dabei haben kann, und bei Bedarf, zum Beispiel wenn er über eine Wiese gelaufen ist, kann er einen Hub aus diesem Kombinationsprodukt nehmen."

Formoterol wirkt bereits innerhalb von einer Minute. Patienten, die gut mit diesem Prinzip umgehen können, erreichen damit eine wesentlich bessere Kontrolle als mit einem festen Schema und einem zusätzlichen kurz wirksamen Beta-2-Agonisten (SABA); dies haben Studien gezeigt.

Kombination hilft, Budesonid einzusparen

Die Entzündungshemmung ist auch ein wichtiges therapeutisches Standbein bei Patienten mit belastungsinduzierter Atemwegsobstruktion.

Dies hat eine aktuelle Studie bestätigt, in der die (rein bedarfsweise) Kombination aus Budesonid und Formoterol wie auch Budesonid plus SABA der alleinigen SABA-Therapie (Terbutalin) überlegen war (Thorax 2014; 69: 130).

"Neu ist", sagt Gillissen, "dass hier auch eine ICS-Bedarfstherapie wirksam ist". Das zusätzliche Formoterol verbessere den Effekt des ICS, sodass in der Kombination sogar Budesonid eingespart werden konnte.

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