Ärzte Zeitung, 18.12.2015

Raucher

COPD beginnt wohl früher als gedacht

Auch bei Rauchern, die die spirometrischen Kriterien für eine COPD nicht erfüllen, lassen sich bereits Hinweise auf die chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung finden.

Von Dagmar Jäger-Becker

COPD beginnt wohl früher als gedacht

Bei der Verdachtsdiagnose COPD ist der Lungenfunktionstest unerlässlich.

© Mathias Ernert, Thoraxklinik am Uniklinikum Heidelberg

WIESBADEN. Rauchen ist bekanntlich die häufigste Ursache der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung COPD. Diese ist definiert als Einschränkung des Atemflusses und obstruktive Ventilationsstörung mit einem FEV/ FVC-Quotienten unter 0,7 (Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:347-365).

Aber auch bei Rauchern oder früheren Rauchern, die die spirometrischen Kriterien für eine COPD nicht erfüllen, lassen sich bereits klinische und radiologische Hinweise für eine rauchassoziierte Lungenerkrankung im Sinne einer COPD nachweisen, erklärte Professor Claus Vogelmeier vom Universitätsklinikum Gießen und Marburg beim 12. Pneumo Update in Wiesbaden.

Schlechtere Lebensqualität

In einer Studie zeigte sich, dass trotz eines FEV/ FVC-Verhältnisses von > 0,7 Raucher und Ex-Raucher eine schlechtere Lebensqualität als Nie-Raucher aufwiesen und die 6-Minuten-Gehstrecke verringert war. Aktuelles Rauchen war verbunden mit mehr respiratorischen Symptomen, Ex-Raucher hatten mehr Emphysem und gefesselte Luft (JAMA Intern Med 2015; 175: 1539-1549).

Somit weist die Spirometrie alleine keine ausreichende Sensitivität auf, um entsprechende Maßnahmen bezüglich Prophylaxe oder Therapie bei COPD in einem ganz frühen Stadium zu begründen, betonte Vogelmeier.

Hierzulande werde aber üblicherweise nicht nur eine Spirometrie, sondern auch eine Bodyplethysmographie durchgeführt. Auch wenn im Thorax-CT Hinweise für ein Emphysem aufgefallen waren, wurden rund zehn Prozent der Betroffenen durch die Spirometrie nach den GOLD-Kriterien oder den Lower limit of normal-Kriterien (LLL-Kriterien) nicht erfasst.

Die GOLD-Kriterien enthalten derzeit keine Kategorie 0. Ungeklärt sei auch die Frage, ob der Einsatz geeigneter Medikamente bei dieser Patientengruppe mit respiratorischen Symptomen und unauffälliger Spirometrie zu einer Modifikation des Krankheitsverlaufs führen würde.

Über die Zeit unterscheiden sich Lungenfunktionsverluste voneinander

In einer laut Vogelmeier epochalen Studie (NEJM 2015; 373: 111-122) wurde anhand von drei unabhängigen Kohorten nahegelegt, dass sich Lungenfunktionsverluste über die Zeit deutlich voneinander unterscheiden.

Zahlreiche Studienteilnehmer wiesen bereits im Alter unter 40 Jahren ein FEV1 unter 80 Prozent auf, 26 Prozent davon hatten nach 22 Jahren Beobachtung eine COPD.

Und 7 Prozent der Teilnehmer, die im Alter unter 40 Jahren ein initiales FEV1 von mindestens 80 Prozent aufwiesen, hatten bis zum Ende der Beobachtungsperiode eine COPD entwickelt.

Die Ursachen für die Lungenfunktionsverläufe könnten etwa nicht allein in der Rauchexposition, sondern auch in Faktoren wie mütterliches Rauchen, frühkindliche Infekte, Passivrauchen oder Vitamin-A-Mangel begründet sein, so Vogelmeier.

Sollte also bereits im frühen Erwachsenenalter eine Spirometrie durchgeführt werden, um das weitere Risiko für die Entwicklung einer COPD und deren Verlauf abzuschätzen? Diese Frage ist noch ungeklärt.

Fortschritte in der Therapie der COPD basieren auf Neuzulassungen von Fixkombinationen aus einem langwirksamen Muscarinrezeptor-Antagonisten (LAMA) und einem langwirksamen Beta-2-Adrenorezeptor-Agonisten (LABA) wie Glykopyrronium / Indacaterol (Respir Med 2013; 1: 199-209), Aclidinium / Formoterol (Respir Res 2014; 15: 123), Umcledinium / Vilanterol (Lancet Respir Med 2014; 2: 472-486) und neuerdings auch Tiotropium / Olodaterol (Eur Respir J 2015; 45: 969-979).

Wie Vogelmeier betonte, scheint der wesentliche Effekt dieser Kombinationstherapien in einer Reduktion der Überblähung im Vergleich zu den Einzelsubstanzen zu bestehen.

In einer Studie mit Tiotropium / Olodaterol mit dem primären Endpunkt FEV1 Fläche unter der Kurve für 24 Stunden (AUC 0-24h) nach sechswöchiger Behandlung wurden positive Effekte auf die Lungenfunktion belegt, die für einen Zeitraum von 24 Stunden bestehen.

Signifikante Effekte durch Roflumilast

Darüber hinaus wurde bodyplethysmographisch gemessen, dass die Effekte auf FRC (funktionelle Residualkapazität) und RV (Residualvolumen) deutlich ausgeprägter waren als die FEV1-Verbesserungen. FRC und RV reflektieren die Überblähung.

Der orale PDE-4-Hemmer Roflumilast, der für die Behandlung von Patienten mit schwerer bis sehr schwerer COPD, häufigen Exazerbationen und chronischer Bronchitis als oraler Entzündungshemmer zugelassen ist, erzielt auch als Begleittherapie zu langwirksamen Bronchodilatatoren signifikante Effekte (Lancet 2009, 374: 695-703).

In der aktuellen REACT-Studie wurde die Wirksamkeit von Roflumilast bei Patienten belegt, die bereits eine maximale Therapie mit langwirksamen Bronchodilatatoren und ICS erhielten.

70 Prozent der knapp 2000 Studienteilnehmer hatten bereits für mindestens ein Jahr eine ICS / LABA-Kombination plus LAMA (Tiotropium) erhalten.

Die Rate der moderaten bis schweren Exazerbationen war in der Roflumilast-Gruppe 13,2 Prozent niedriger als in der Placebo-Gruppe. Im Testverfahren negative binominale Regression war der Effekt signifikant (p = 0,0424).

Insbesondere war die Rate der Patienten, die mit einer COPD-Exazerbation ins Krankenhaus aufgenommen werden mussten, in der Roflumilast-Gruppe signifikant geringer (p = 0,0209), hob Vogelmeier hervor.

Alpha 1-Antitrypsinmangel

Der genetisch bedingte Alpha-1-Antitrypsinmangel kann bereits im frühen Lebensalter zur Bildung einer COPD führen, bei der ähnliche adaptive Immunmechanismen vorliegen wie bei einer gewöhnlichen COPD, erläuterte Vogelmeier. Offensichtlich spielen auch B-Zellen, CD4- und CD8-Lymphozyten und Lymphfollikel eine signifikante Rolle (Baraldo S et al., Am J Respir Crit Care Med 2015, 191:402-409).

Der Alpha-1-Antitrypsinmangel scheint somit nicht nur zu einer Störung des Elastase-Antielastase-Gleichgewichts zu führen, sondern mit einer Vielzahl von weiteren pathophysiologischen Veränderungen verbunden zu sein, die zu einer COPD führen.

Die doppelblinde, randomisierte, Placebo-kontrollierte RAPID-Studie (Lancet 2015, 386(9991): 360-368) liefert in der noch ungeklärten Diskussion über den Nutzen der Substitutionsbehandlung ein neues Argument für eine Substitutionstherapie mit einem aus Plasma gewonnenen Alpha-1-Antitrypsin bei Patienten mit einem Alpha-1-Antitrypsinmangel-bedingten Emphysem, so Vogelmeier.

In der Verumgruppe (60 mg / kg Alpha-1-Antitrypsin pro Woche über zwei Jahre) war der jährliche Verlust der im CT gemessenen Lungendichte bei totaler Lungenkapazität signifikant geringer als in der Placebogruppe (p=0,03).

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