Ärzte Zeitung, 01.12.2009

Erstmals gibt es wissenschaftlich fundierte Leitlinien zur Demenzdiagnostik und -therapie

Eine möglichst exakte Diagnose und eine adäquate Therapie - das fordern 28 Gesellschaften in der ersten S3-Leitlinie in Deutschland zu Demenzen. Und dazu gehören bei jedem Demenzkranken die Bildgebung sowie ein Test auf die Schwere der Erkrankung.

Von Thomas Müller

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Psychosoziale Interventionen sind ein wichtiger Punkt in der Betreuung Demenzkranker und ihrer Angehörigen.

Foto: dpa

Auf dem Kongress der DGPPN sprachen Experten von einem Meilenstein bei der Versorgung von Demenz-Patienten: Erstmals in Deutschland liegt nun eine S3-Leitlinie zu Demenzen vor, und diese wird von 28 medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften, Berufsverbänden und Patientenorganisationen getragen. Obwohl sich so viele Vertreter von Psychologen, Neurologen und Psychiatern bis zu Ergotherapeuten und Logopäden an der Leitlinie beteiligt haben, ist mehr als nur ein Kompromiss auf kleinstem gemeinsamem Nenner heraus gekommen: Die Leitlinie gibt viele evidenzbasierte Empfehlungen, die weit über das bisher in der Versorgung Übliche hinausgehen und den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Kenntnis berücksichtigen.

Die beiden Kernpunkte nannte Professor Günther Deuschl als Vertreter der DGN bei der Präsentation der Leitlinie auf dem DGPPN-Kongress in Berlin: Das Recht eines jeden Demenzpatienten auf eine akkurate Diagnose einschließlich Bildgebung und das Recht auf adäquate Therapie. Das Recht auf eine akkurate Diagose wird damit begründet, dass Demenz zunächst eine Syndromdiagnose ist, hinter der sich viele verschiedene Erkrankungen verbergen können. Erst eine differenzierte ätiologische Zuordnung ermögliche eine fundierte Aussage über den Verlauf und die Behandlung - es reicht also nicht mehr, nur eine Demenz zu diagnostizieren; es muss auch klar sein, welche. Und hierfür ist eine rein klinische Beurteilung unzureichend. In der Leitlinie wird daher Folgendes empfohlen:

  • Bildgebung: Bei einem klinisch festgestellten Demenzsyndrom soll unbedingt ein zerebrales CT oder MRT gemacht werden, und zwar nicht nur zur Differenzialdiagnostik, sondern auch, um heilbare Ursachen wie Normaldruckhydrozephalus oder subdurale Hämatome auszuschließen. Solche nicht-degenerativen Ursachen liegen bei etwa fünf Prozent der Demenzkranken vor. Die Leitlinie rät hier bevorzugt zum MRT.
  • Kognitive Kurztests: Sie werden
    ebenfalls bei allen Patienten mit Demenz und bei solchen mit Demenzverdacht empfohlen, und zwar auch, um die Schwere der kognitiven Einschränkungen zu ermitteln. Denn die Einteilung in leichte, mittelschwere oder schwere Demenz ist wiederum für die Therapie entscheidend. Als geeignet erachtet werden etwa MMST (Mini-Mental-Status-Test), DemTect, TFDD (Test zur Früherkennung der Demenz mit Depressionsabgrenzung) und der Uhrentest.
  • Die Labordiagnostik gehört zur Basisdiagnostik, mit ihr können ebenfalls nicht-degenerative Ursachen erfasst werden. Die Leitlinie rät zum Test auf Blutbild, Elektrolyte, Nüchtern-Blutzucker, TSH, Blutsenkung oder CRP, GOT, Gamma-GT, Kreatinin, Harnstoff, Vitamin B12.
  • Weitere Testverfahren sind nicht für alle Patienten obligatorisch, werden aber in bestimmten Situationen empfohlen, etwa neuropsychologische Tests bei fraglicher oder leichter Demenz, die Liquordiagnostik bei Verdacht auf eine entzündliche Ursache oder zur Differenzialdiagnostik, PET und SPECT ebenfalls zur Differenzialdiagnostik, wenn dies mit MRT oder CT nicht möglich ist.
  • Antidementive Therapie: Hier bezieht sich die Leitlinie auf verschiedene Meta-Analysen, etwa des Cochrane-Instituts, und empfiehlt Cholinesterase-Hemmer bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz, Memantine bei moderater bis schwerer Alzheimer-Demenz. Der Argumentation des IQWiG, das einen Nutzen von Memantine infrage stellt, will die Leitlinie nicht folgen, vielmehr werden methodische Mängel des IQWiG-Berichts kritisiert, und es wird auf Analysen wie des staatlichen britischen NICE verwiesen, die eine signifikante Überlegenheit von Memantine gegenüber Plazebo sehen.
    Für Donepezil sieht die Leitlinie genug Evidenz, um auch eine Behandlung bei schwerer Demenz zu empfehlen, die derzeit aber off-label ist. Bei gemischter Demenz wird eine Therapie wie bei M. Alzheimer empfohlen, bei leichter bis mittelschwerer Parkinsondemenz Rivastigmin, bei vaskulärer Demenz können Antidementiva off-label erwogen werden, für andere Demenzen gibt es keine spezifischen Empfehlungen.
  • Eine Psychopharmaka-Therapie bei Verhaltensstörungen sieht die Leitlinie sehr kritisch. Sie sollte nur dann erfolgen, wenn psychosoziale Interventionen nicht effektiv, nicht ausreichend oder nicht verfügbar sind. Aufgrund des erhöhten Sterberisikos und einer erhöhten Schlaganfallgefahr unter Antipsychotika sollten solche Arzneien nur mit der geringst möglichen Dosis und über einen kurzen Zeitraum unter engmaschiger Kontrolle verordnet werden.
  • Auf psychosoziale Interventionen legt die Leitlinie besonderen Wert. Sie werden als zentraler Bestandteil der Betreuung betrachtet. Aufgeführte Optionen sind etwa kognitive Stimulation, Ergotherapie, körperliche Aktivierung, Reminiszenzverfahren oder Musiktherapie. Für solche Verfahren gibt es Hinweise, dass sie Kognition und Verhalten günstig beeinflussen. Besonders empfohlen werden auch Interventionen für Angehörige, die ihnen den Umgang mit Demenzkranken erleichtern.

Die S3-Leitlinie Demenzen gibt es online etwa unter www.dgn.org

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