Ärzte Zeitung, 01.12.2009
Erstmals gibt es wissenschaftlich fundierte
Leitlinien zur Demenzdiagnostik und -therapie
Eine möglichst exakte Diagnose und eine
adäquate Therapie - das fordern 28 Gesellschaften in der
ersten S3-Leitlinie in Deutschland zu Demenzen. Und dazu
gehören bei jedem Demenzkranken die Bildgebung sowie ein Test
auf die Schwere der Erkrankung.
Von Thomas Müller
Psychosoziale Interventionen sind ein
wichtiger Punkt in der Betreuung Demenzkranker und ihrer
Angehörigen.
Foto:
dpa
Auf dem Kongress der DGPPN sprachen Experten von
einem Meilenstein bei der Versorgung von Demenz-Patienten: Erstmals in
Deutschland liegt nun eine S3-Leitlinie zu Demenzen vor, und diese wird
von 28 medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften,
Berufsverbänden und Patientenorganisationen getragen. Obwohl
sich so viele Vertreter von Psychologen, Neurologen und Psychiatern bis
zu Ergotherapeuten und Logopäden an der Leitlinie beteiligt
haben, ist mehr als nur ein Kompromiss auf kleinstem gemeinsamem Nenner
heraus gekommen: Die Leitlinie gibt viele evidenzbasierte Empfehlungen,
die weit über das bisher in der Versorgung Übliche
hinausgehen und den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Kenntnis
berücksichtigen.
Die beiden Kernpunkte nannte Professor Günther
Deuschl als Vertreter der DGN bei der Präsentation der
Leitlinie auf dem DGPPN-Kongress in Berlin: Das Recht eines jeden
Demenzpatienten auf eine akkurate Diagnose einschließlich
Bildgebung und das Recht auf adäquate Therapie. Das Recht auf
eine akkurate Diagose wird damit begründet, dass Demenz
zunächst eine Syndromdiagnose ist, hinter der sich viele
verschiedene Erkrankungen verbergen können. Erst eine
differenzierte ätiologische Zuordnung ermögliche eine
fundierte Aussage über den Verlauf und die Behandlung - es
reicht also nicht mehr, nur eine Demenz zu diagnostizieren; es muss
auch klar sein, welche. Und hierfür ist eine rein klinische
Beurteilung unzureichend. In der Leitlinie wird daher Folgendes
empfohlen:
- Bildgebung: Bei
einem klinisch festgestellten Demenzsyndrom soll unbedingt ein
zerebrales CT oder MRT gemacht werden, und zwar nicht nur zur
Differenzialdiagnostik, sondern auch, um heilbare Ursachen wie
Normaldruckhydrozephalus oder subdurale Hämatome
auszuschließen. Solche nicht-degenerativen Ursachen liegen
bei etwa fünf Prozent der Demenzkranken vor. Die Leitlinie
rät hier bevorzugt zum MRT.
- Kognitive
Kurztests: Sie werden
ebenfalls bei allen Patienten
mit Demenz und bei solchen mit Demenzverdacht empfohlen, und zwar auch,
um die Schwere der kognitiven Einschränkungen zu ermitteln.
Denn die Einteilung in leichte, mittelschwere oder schwere Demenz ist
wiederum für die Therapie entscheidend. Als geeignet erachtet
werden etwa MMST (Mini-Mental-Status-Test), DemTect, TFDD (Test zur
Früherkennung der Demenz mit Depressionsabgrenzung) und der
Uhrentest. - Die Labordiagnostik
gehört zur Basisdiagnostik, mit ihr können ebenfalls
nicht-degenerative Ursachen erfasst werden. Die Leitlinie rät
zum Test auf Blutbild, Elektrolyte, Nüchtern-Blutzucker, TSH,
Blutsenkung oder CRP, GOT, Gamma-GT, Kreatinin, Harnstoff, Vitamin B12.
- Weitere Testverfahren sind nicht
für alle Patienten obligatorisch, werden aber in bestimmten
Situationen empfohlen, etwa neuropsychologische Tests bei fraglicher
oder leichter Demenz, die Liquordiagnostik bei Verdacht auf eine
entzündliche Ursache oder zur Differenzialdiagnostik, PET und
SPECT ebenfalls zur Differenzialdiagnostik, wenn dies mit MRT oder CT
nicht möglich ist.
- Antidementive
Therapie: Hier bezieht sich die Leitlinie auf verschiedene
Meta-Analysen, etwa des Cochrane-Instituts, und empfiehlt
Cholinesterase-Hemmer bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz,
Memantine bei moderater bis schwerer Alzheimer-Demenz. Der
Argumentation des IQWiG, das einen Nutzen von Memantine infrage stellt,
will die Leitlinie nicht folgen, vielmehr werden methodische
Mängel des IQWiG-Berichts kritisiert, und es wird auf Analysen
wie des staatlichen britischen NICE verwiesen, die eine signifikante
Überlegenheit von Memantine gegenüber Plazebo sehen.
Für Donepezil sieht die Leitlinie genug Evidenz, um auch eine
Behandlung bei schwerer Demenz zu empfehlen, die derzeit aber off-label
ist. Bei gemischter Demenz wird eine Therapie wie bei M. Alzheimer
empfohlen, bei leichter bis mittelschwerer Parkinsondemenz Rivastigmin,
bei vaskulärer Demenz können Antidementiva off-label
erwogen werden, für andere Demenzen gibt es keine spezifischen
Empfehlungen. - Eine
Psychopharmaka-Therapie bei Verhaltensstörungen
sieht die Leitlinie sehr kritisch. Sie sollte nur dann erfolgen, wenn
psychosoziale Interventionen nicht effektiv, nicht ausreichend oder
nicht verfügbar sind. Aufgrund des erhöhten
Sterberisikos und einer erhöhten Schlaganfallgefahr unter
Antipsychotika sollten solche Arzneien nur mit der geringst
möglichen Dosis und über einen kurzen Zeitraum unter
engmaschiger Kontrolle verordnet werden.
- Auf
psychosoziale Interventionen legt die Leitlinie besonderen
Wert. Sie werden als zentraler Bestandteil der Betreuung betrachtet.
Aufgeführte Optionen sind etwa kognitive Stimulation,
Ergotherapie, körperliche Aktivierung, Reminiszenzverfahren
oder Musiktherapie. Für solche Verfahren gibt es Hinweise,
dass sie Kognition und Verhalten günstig beeinflussen.
Besonders empfohlen werden auch Interventionen für
Angehörige, die ihnen den Umgang mit Demenzkranken erleichtern.
Die S3-Leitlinie Demenzen gibt es online
etwa unter www.dgn.org
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