Ärzte Zeitung online, 22.10.2013

Studie

Antidementiva beugen Demenz nicht vor

Sollte man nicht schon bei ersten Gedächtnisstörungen Antidementiva nehmen, um eine Demenz zu verzögern? Besser nicht - darauf deutet eine neue Metaanalyse mit alten Daten.

Von Thomas Müller

Antidementiva beugen Demenz nicht vor

Bei ersten Gedächtnisstörungen sind Antidementiva offenbar unwirksam, bestätigt eine Analyse.

© Monkey Business / fotolia.com

TORONTO. Cholinesterasehemmer und Memantine konnten in Studien mit Alzheimerpatienten die Progression der Erkrankung signifikant verzögern, der klinische Nutzen ist bekanntlich jedoch moderat.

Kein Wunder, dass er sich bei Patienten mit ersten Gedächtnisstörungen (mild cognitive impairment, MCI) kaum nachweisen lässt, schließlich haben viele dieser Patienten keine frühe Alzheimerdemenz, sondern sind aufgrund anderer Ursachen kognitiv beeinträchtigt, etwa wegen Depressionen, Stoffwechselproblemen oder aufgrund von Medikamentennebenwirkungen.

Gegen solche Ursachen helfen natürlich keine Antidementiva. MCIPatienten sind daher nicht unbedingt die optimale Gruppe, um den Nutzen einer frühen Alzheimertherapie zu testen.

Das hat man inzwischen wohl auch eingesehen - die letzte placebokontrollierte Studie mit Antidementiva bei MCI wurde 2007 abgeschlossen.

Mittel oft off-label verordnet

Dennoch werden die Mittel in Nordamerika mangels Alternativen schon großzügig off-label bei MCI eingesetzt.

Dies war für Andrea Tricco und Mitarbeiter von der Universität in Toronto mit ein Grund, die alten Daten in einer Metaanalyse noch einmal neu aufzuwärmen (CMAJ 2013, online 16. September).

Vorhergehende Meta-Analysen hätten zudem nicht genau therapiebezogene Nebenwirkungen berücksichtigt, auch wurde häufig Memantine weggelassen. Diese Lücken wollten Tricco und ihr Team nun mit einer erneuten Spurensuche in den Daten von acht kontrollierten Interventionsstudien mit 4500 Patienten schließen.

In vier Studien kam Donepezil zum Einsatz, in zwei Galantamin, in einer Rivastigmin und ebenfalls in nur einer Studie Memantine.

Insgesamt ließ sich für keines der Medikamente eine konsistent bessere Kognition im Vergleich zu Placebo über die gesamte Dauer der Studien nachweisen.

Lediglich für bestimmte Nachbeobachtungsperioden gab es einen Trend oder gar einen signifikanten Unterschied, für andere wiederum nicht.

Ein ähnliches Bild ergab sich bei den Aktivitäten des täglichen Lebens oder bei neuropsychiatrischen Störungen - auch hier deutete nichts auf einen klaren Vorteil einer frühen Antidementiva-Therapie.

Immerhin sehen Tricco und Mitarbeiter einen Trend für eine bessere Kognition im Mini-Mental-Status-Test, die Effektgröße halten sie aber klinisch für nicht relevant.

Durchfall statt Gedächtnisschub

Statistisch signifikant und klinisch relevant kam es hingegen mit der Medikation häufiger zu Nebenwirkungen wie Übelkeit, Durchfall, Kopfschmerzen oder Bradykardie. Schwere Nebenwirkungen und Todesfälle traten unter Medikation und Placebo ähnlich häufig auf.

Tricco und Mitarbeiter raten aufgrund dieser Daten von Antidementiva bei MCI ab. Diese sollten ihrer Auffassung nach auch weiterhin nur bei einer klinisch manifesten Demenz verordnet werden.

Um mehr Klarheit zu schaffen, schlagen sie Langzeitstudien mit Antidementiva bei MCI vor.

Besser wären allerdings Studien mit Patienten, bei denen die MCI klar auf eine beginnende Alzheimerdemenz zurückzuführen ist. Schließlich werden Patienten mit kognitiven Defiziten aufgrund einer Depression auch in Langzeitstudien nicht von Antidementiva profitieren.

Ob eine beginnende Alzheimerdemenz vorliegt, lässt sich mit Biomarkern inzwischen recht gut nachweisen. Dies ist zwar noch aufwändig, würde sich aber lohnen, wenn dadurch in Studien eher brauchbare Ergebnisse zu erwarten wären.

Lesen Sie dazu auch den Kommentar:
Forschen statt wiederkäuen!

[22.10.2013, 19:01:06]
Dr. Wolfgang Knüll 
Macht Donezepil überhaupt etwas?
Bei der Einführung des "Medikamentes " wurde mitgeteilt, dass es allenfalls zu einer Verschiebung der Krankheitsymptome um ein Jahr käme. Eine Verbesserung wurde nicht in Aussicht gestellt. Bei dem Preis der Substanz habe ich das Ganze, mit Verlaub, schon damals für einen Marketingtrick gehalten , um eine hochpreisige Substanz über den psychologische Druck der Angehörigen auf den Arzt in den Markt zu drücken. Das scheint gelungen, obwohl ich das Mittel nie verordnet habe. zum Beitrag »
[22.10.2013, 13:30:16]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Das Hin und Her mit den Antidementiva
Wenn Medikamente bei einer Krankheit nicht mal (präventiv) vorbeugen, wie sollen sie dann noch (kurativ) etwas zurückbeugen können?

Langfristig objektiv lindernde, bessernde oder gar heilende therapeutische Effekte sind von Antidementiva bis dato n i c h t zu erwarten. Da helfen auch die von Privatdozent Dr. Herbert F. Durwen, Universität Düsseldorf, hervorragend und umfassend referierten aktuellen S3-"Leit(d)linien" der Therapie von Demenzerkrankungen nicht wirklich weiter, die in der Zeitschrift: Der Hausarzt 2012/20 und unter
http://www.springermedizin.de/mit-allen-mitteln-gegen-das-vergessen/3699286.html
im Januar 2013 publiziert wurden.

Leitlinien zur Demenzbehandlung sehen als pharmako-therapeutische Interventionen neben Memantine (z. B. Axura®), Donepezil (z. B. Arizept®), Galantamin (z. B. Reminyl®), Rivastigmin (z. B. Exelon®) vor. Doch die Risiken, Kontraindikationen, Neben- und Wechselwirkungen lesen sich eher wie ein gerontopsychiatrisches Horrorkabinett: In Beipackzetteln sind neben Kontraindikationen wie Herzrhythmusstörungen, Bronchialobstruktion (Asthma u n d COPD) bzw. Magen-Darm-Komplikationen zusätzlich noch Nebenwirkungen wie Verwirrtheit, Desorientierung, Sturzgefährdung, Depression und schwindende Alltagskompetenz genannt. Auch das hier zur Therapie mittlerer bis schwerer Alzheimer-Demenz genannte Memantin irritiert in den Fachinformationen mit häufigen Nebenwirkungen: "... Schläfrigk., Schwindel, Gleichgewichtsstör., erhöhter Blutdruck, Dyspnoe...". "Halluzinationen hauptsächl. bei Pat. mit schw. Alzheimer-Demenz beobachtet" heißt es dort.

"Antidementiva" provozieren gelegentlich die Krankheiten, die sie zu lindern und heilen vorgeben. Und welcher ältere Alzheimer-Patient hat nicht zusätzlich Herz-Lungen-Erkrankungen und/oder Magen-Darm-Störungen? "Bei anderweitig nicht beherrschbarem agitiertem oder aggressivem Verhalten sollte bevorzugt mit einem atypischen Neuroleptikum behandelt werden, wobei lediglich für Risperidon eine signifikante Wirksamkeit gezeigt werden konnte", heißt es bei H. F. Durwen weiter. Doch Vorsicht! Das Generikum Risperidon oder Risperdal® ist zur Langzeitbehandlung n u r bei Schizophrenie und mittleren bis schweren manischen Episoden bei bipolaren Störungen zugelassen. Als Co-Medikation bei M. Alzheimer ist es unter einschränkenden Kautelen maximal 6 Wochen erlaubt. Die komplette Darstellung von Risiken und Nebenwirkungen würde hier den Rahmen sprengen. Aber wenn unter "sehr häufige" NW (>1/10) Parkinsonismus, Kopfschmerzen und Schlaflosigkeit gelistet, bei >1/100 Akathisie, Schwindel, Tremor, Somnolenz, Tachykardie, Magen-Darm-Störungen, Angst, Agitiertheit, Verschwommen-Sehen erwähnt werden, kommt das schlichte W e g l a s s e n von Risperidon bei Alzheimer'scher Erkrankung nicht u. U. einer Linderung gleich?

M u l t i m o d a l e, differenzierte Behandlungskonzepte bei den verschiedenen Demenzerkrankungen und bio-psycho-sozial bedingten Co-Morbiditäten sind nach der aktuell vorgelegten Metaanalyse das Gebot der Stunde.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund



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