Ärzte Zeitung online, 02.06.2014

Europäische Leitlinie

Kombitherapie bei Alzheimer empfohlen

Patienten mit moderatem bis schwerem Alzheimer sollten mit einer Kombitherapie von Memantine und Cholinesterasehemmern behandelt werden. Dazu haben europäische Neurologen auf ihrem Kongress geraten.

ISTANBUL. Europäische Neurologen raten bei moderatem bis schwerem Alzheimer zu einer Kombitherapie von Memantine und Cholinesterasehemmern. Vor allem bei Patienten mit Verhaltensstörungen scheint die Kombination sinnvoll.

Memantine und Cholinesterasehemmer wirken über unterschiedliche Transmittersysteme gegen die Demenzsymptome, der Gedanke liegt also nahe, die beiden Therapien zu kombinieren.

Inzwischen gibt es auch eine Reihe von Studien, in den sich ein Nutzen der Kombitherapie gegenüber der Monotherapie tatsächlich zeigen ließ, hat Professor Reinhold Schmidt von der Uniklinik in Graz berichtet.

Allerdings war bislang immer fraglich, ob der Nutzen groß genug ist, um eine Kombitherapie mit Blick auf Kosten und Nebenwirkungen zu rechtfertigen. Das britische IQWiG-Pendant NICE hatte 2011 nach einer Evaluation noch keine Empfehlung für eine Kombitherapie ausgesprochen.

17 Arbeitsgruppen aus elf Ländern an Leitlinie beteiligt

Seither sind durch die Einführung von generischen Antidementiva jedoch die Kosten für eine Kombitherapie deutlich gesunken, auch wurde 2012 eine neue Studie zur Therapie mit Memantine und Donepezil veröffentlicht.

Für die beiden europäischen Neurologenvereinigungen ENS und ENFS lagen damit wohl genügend Gründe vor, sich über Empfehlungen zur antidementiven Kombitherapie bei Alzheimer Gedanken zu machen. Das Ergebnis in Form einer neuen Leitlinie präsentierte Schmidt jetzt in Istanbul beim ersten gemeinsamen Kongress der beiden Vereinigungen.

An der Leitlinie hatten sich 17 Arbeitsgruppen aus elf Ländern beteiligt. Sie suchten in den bisherigen Studien nach einem Nutzen bei den alltäglichen Fähigkeiten, der Kognition, dem Verhalten und dem klinischen Gesamteindruck. Zu jedem dieser Punkte sprachen sie eine Empfehlung aus (stark, schwach, gar nicht). Zudem wurden Kosten und Nebenwirkungen berücksichtigt.

Die Analyse beschränkte sich letztlich auf vier randomisiert-kontrollierte Studien bei moderat bis schwer erkrankten Alzheimerpatienten. Den besten und eindeutigsten Effekt zeigte die Kombitherapie danach bei Verhaltensproblemen, sie war hier einer Monotherapie signifikant überlegen.

Zudem waren die Ergebnisse in den Studien konsistent und die Konfidenzintervalle relativ gering. Die führte bei diesem Punkt zu einer starken Empfehlung für die Kombitherapie.

Meist nur schwache Empfehlungen

Etwas anders sah es bei den übrigen geprüften Kriterien aus. So war zwar die Effektstärke bei der Kognition am größten - hier zeigte sich über die vier Studien gemittelt also ein deutlicher Vorteil der Kombitherapie gegenüber einer Monotherapie - allerdings waren die Schwankungen sehr groß, was zu breiten Konfidenzintervallen führte und damit die Glaubwürdigkeit schmälert. Bei diesem Punkt gab es daher nur eine schwache Empfehlung.

Ähnliches war auch beim klinischen Gesamteindruck zu beobachten, und bei den Nebenwirkungen gab es unterm Strich keine signifikanten Unterschiede, wenngleich mit der Kombitherapie tendenziell häufiger unerwünschte Wirkungen beobachtet wurden.

Insgesamt sehen die europäischen Neurologen bei moderat bis schwer erkrankten Alzheimerpatienten einen gewissen Nutzen ("usefull benefit") der Kombitherapie von Memantine und Cholinesterasehemmer, sprechen aber aufgrund der recht schwachen Evidenz auch nur eine schwache Empfehlung für eine solche Therapie aus.

Eine Ausnahme bilden Patienten mit Verhaltensstörungen. Diese, so Schmidt, müssten nun eigentlich eine Kombitherapie erhalten. (mut)

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