Ärzte Zeitung, 12.02.2016

Entwarnung

Doch keine Demenz durch Benzodiazepine

Eine Kohortenstudie findet keine Hinweise, nach denen Benzodiazepine das Demenzrisiko erhöhen. Sie bestärkt eher einen anderen Verdacht.

Von Thomas Müller

Doch keine Demenz durch Benzodiazepine

Eine Demenz könnte den Benzokonsum antreiben.

© Monkey Business / Thinkstock

SEATTLE. Der Zusammenhang scheint relativ eindeutig: Wer im Alter viele Benzodiazepine schluckt, hat ein erhöhtes Demenzrisiko. Die entscheidende Frage ist nun, treiben die Benzos eine Demenz voran?

Immerhin werden auch akute Effekte auf die Kognition beobachtet. Oder ist es gerade umgekehrt: Fördert eine beginnende Demenz den Konsum solche Mittel?

Auch dafür gibt es plausible Erklärungen: So leiden Patienten im Anfangsstadium einer Demenz vermehrt an Ängstlichkeit, Depressionen und fragmentiertem Schlaf. Dies könnte den Bedarf an Medikamenten erhöhen, die den GABA-Rezeptoren schmeicheln.

Bisher kamen jedoch unterschiedliche Studien mit unterschiedlichem Design bei derselben Frage zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen. Zwei größere Studien deuteten eher auf den Benzokonsum als Ursache einer Demenz, eine hingegen als Folgeerscheinung, andere fanden erst gar keinen Zusammenhang.

Kognitive Tests alle zwei Jahre

Nun haben Forscher um Shelly Gray von der School of Pharmacy an der Universität in Seattle die Debatte erstmals mit US-Daten befeuert (BMJ 2016; 352: i90). Dabei wollten sie schon vorneweg eine Reihe methodischer Mängel anderer Studien umgehen.

So verließen sie sich nicht auf recht unpräzise administrative Diagnosedaten oder ebenso unpräzise Einschätzungen von Betroffenen zu ihrem Benzodiazepinkonsum.

Stattdessen berücksichtigten sie Verschreibungsdaten eines US-Versicherers in der Region Seattle und prospektiv von Neurologen nach strengen Kriterien erhobene Demenzdiagnosen im Verlauf der Adult Changes in Thought Study (ACT).

Bei dieser Studie wurde alle zwei Jahre die kognitive Leistung der Teilnehmer erfasst, dies ermöglichte es auch, den kognitiven Abbau im Laufe der Zeit festzustellen.

Insgesamt konnten die Forscher um Gray bei über 4700 Teilnehmern den Medikamentenkonsum in den zehn Jahren vor Studienbeginn anhand der Verschreibungsdaten zuverlässig ermitteln. Nur solche Teilnehmer wurden in der Analyse berücksichtigt.

70 Prozent ohne Benzos und Z-Substanzen

Etwa 70 Prozent hatten vor Studienbeginn keine Benzos und Z-Substanzen eingenommen, 14 Prozent hatten zwischen 1 und 30 Tagesdosen in zehn Jahren verschrieben bekommen (leichter Konsum), rund 8 Prozent nahmen 31 bis 120 Tagesdosen (moderater Konsum) und ebenso viele lagen über 120 Tagesdosen (hoher Konsum), wobei hier im Median 375 Dosen verordnet worden waren.

Als Tagesdosis wurde die minimal wirksame Dosis für das jeweilige Benzo oder die Z-Substanz bezogen auf das jeweilige Alter definiert.

Zum Studienbeginn waren die Teilnehmer im Schnitt 74 Jahre alt. Für die Analyse berücksichtigten die Autoren bei jeder Studienvisite den Benzodiazepinverbrauch in den zehn Jahren zuvor minus einem Jahr, um Verschreibungen aufgrund eines Demenzprodroms auszuschließen.

Im Verlauf von 7,3 Jahren entwickelten 23 Prozent der Teilnehmer eine Demenz, vier Fünftel davon eine Alzheimererkrankung. Bei den Teilnehmern mit geringem kumulativem Benzokonsum war die Rate relativ betrachtet um 25 Prozent höher als bei solchen ohne diese Medikamente, bei moderatem Konsum war die Demenzrate um 31 Prozent erhöht, aber ausgerechnet beim höchsten Konsum gab es mit 7 Prozent keine signifikante Steigerung der Demenzrate mehr, die Alzheimerrate war sogar leicht erniedrigt.

Berücksichtigt worden waren dabei bekannte Risikofaktoren wie BMI, Depression, körperliche Aktivität, Diabetes, KHK oder Schlaganfall. Die Ergebnisse, so die Autoren, lassen sich nur schwerlich mit einem erhöhten Demenzrisiko durch Benzodiazepine erklären, zumindest dann nicht, wenn die kumulative Dosis über viele Jahre hinweg betrachtet wird.

Kein beschleunigter geistiger Abbau

Um eine reverse Kausalität weiter auszuschließen, wurden nun Benzoverordnungen fünf Jahre vor den jeweiligen Studienuntersuchungen nicht mehr berücksichtigt, was den Zusammenhang weiter abschwächte.

So ergab sich nur noch für die Teilnehmer mit niedrigem Benzobedarf eine erhöhte Demenzrate (um 24 Prozent), nicht aber für die mit moderatem oder hohem Konsum. Dies deutet eher darauf, dass die Demenz den Benzodiazepinkonsum antreibt und nicht umgekehrt.

Auch der kognitive Abbau der Beteiligten spricht nicht gerade für einen negativen Effekt der Benzos. In der Gruppe mit dem höchsten Verbrauch verlief der Abbau sogar etwas langsamer als bei den Teilnehmern ohne Benzos, wenn auch nicht signifikant. Und bei Teilnehmern, die erst seit kurzem Benzodiazepine einnahmen, war ebenfalls kein beschleunigter kognitiver Abbau zu beobachten.

Zumindest nach diesen Daten scheinen Benzodiazepine weder das Demenzrisiko zu erhöhen noch den kognitiven Abbau zu beschleunigen. Die Studienautoren mahnen aber dennoch zur Vorsicht - schon allein wegen des erhöhten Risikos für Stürze, Frakturen, Autounfälle und Delirium unter solchen Medikamenten.

Lesen Sie dazu auch den Kommentar:
Unbegründete Furcht

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[23.02.2016, 14:53:28]
Michael Paritosh Jordan 
...ja,ja die sudienlage ist doch eindeutig, oder ???

Jeden Monat wird " studienmäßig " eine neue Sau durchs Dorf getrieben !!! zum Beitrag »
[12.02.2016, 09:40:17]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Valide Studien vs. retrospektives Kaffeesatzlesen bei Benzodiazepin und Demenz-Risiko?
Zu diesem Thema gab es eine experimentelle Studien-Publikation im JAMA 2014:
http://archneur.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1875833
der zufolge Schlafunterdrückung oder verlängertes Wach-Sein den physiologischen morgendlichen Abfall von Aß42 (Cerebrospinal Fluid Beta-Amyloid 42) stören würde. Die Hypothese lautete, dass chronischer Schlafentzug die zerebralen Aß42 Spiegel ansteigen lässt, was wiederum das Risiko einer Alzheimer-Demenz-Erkrankung erhöht. ["Conclusions and Relevance - Sleep deprivation, or prolonged wakefulness, interferes with a physiological morning decrease in Aß42. We hypothesize that chronic sleep deprivation increases cerebral Aß42 levels, which elevates the risk of Alzheimer disease."].

Gab man dann jedoch zur Verbesserung des für Morbus Alzheimer und die damit verbundene Demenz typischen fraktionierten Schlafes bei Beta-Amyloid-Ablagerungen im Gehirn als Wirksubstanz Benzodiazepine, um Symptomatik, Demenzprogress bzw. Belastungen für Bezugspersonen zu reduzieren, trat im British Medical Journal ein Publikations-Team unter der Leitung einer Studentin der Pharmakoepidemiologie, Sophie Billioti de Gage, "PhD student am INSERM, U657-Pharmacoepidemiology, Université de Bordeaux, France", auf den Plan, um unter Verwechslung von Ursache, Wirkung und Kausalität gemeinsam mit hochkarätig desorientierten Ko-Autoren mittels einer retrospektiven Fall-Kontroll-Studie etwas zu beweisen, was noch nicht einmal für eine zufällige Koinzidenz hinreicht: "Benzodiazepine use and risk of Alzheimer’s disease: case-control study".
http://www.bmj.com/content/349/bmj.g5205
postulierte auf geradezu fantastische Art und Weise, dass der Gebrauch von Benzodiazepinen mit einem erhöhten Risiko der Alzheimer-Krankheit assoziiert ist ... "Unkontrollierter Langzeitgebrauch dieser Medikamentengruppe sollte als eine ernsthafte öffentliche Gesundheitsgefahr betrachtet werden", heißt es frei von jeglichem Kausalitäts- oder Assoziationsbeweis. ["Conclusion - Benzodiazepine use is associated with an increased risk of Alzheimer’s disease. The stronger association observed for long term exposures reinforces the suspicion of a possible direct association, even if benzodiazepine use might also be an early marker of a condition associated with an increased risk of dementia. Unwarranted long term use of these drugs should be considered as a public health concern."].

Es ist keine Überraschung, dass Prof. Gerd Glaeske von der Universität Bremen als Pharmakovigilanz-Forscher auf diesen Zug aufsprang. Aber dass Prof. Dr. med. Richard Dodel unter
http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/60175/Praevention-rueckt-bei-Alzheimer-in-den-Fokus
hier einen vermeintlichen Alzheimer-Präventionsansatz sah, war doch sehr unglaubwürdig: "Wir verfügen im Augenblick über keine kausale, krankheitsmodifizierende Therapie. Diese zeichnet sich leider auch noch nicht ab. Im Augenblick ist daher die Prävention stark in den Fokus gerückt."

Um es ganz deutlich zu sagen: Bei der G r u p p e der Benzodiazepine ist das Diazepam wegen seiner langen Halbwertszeit obsolet. Das alte, 1963 unter dem Handelsnamen Valium® eingeführte Diazepam ist heute keinesfalls gemeint. Wirkstoffe wie Oxazepam und besser noch Lorazepam sind besser steuerbar und als Goldstandard verträglicher. Auch die sogenannten Z-Drugs (Zaleplon, Zopiclon, Zolpidem) sind beim fragmentierten M. Alzheimer-Schlaf lindernd und entängstigend wirksam. Alternativpräparat wäre z. B. Melperonhydrochlorid.

PD Herbert-F. Durwen, Düsseldorf, schreibt in einer Übersicht zur Alzheimer-Demenz: "Bei anderweitig nicht beherrschbarem agitiertem oder aggressivem Verhalten sollte bevorzugt mit einem atypischen Neuroleptikum behandelt werden, wobei lediglich für Risperidon eine signifikante Wirksamkeit gezeigt werden konnte", heißt es unter
http://www.springermedizin.de/mit-allen-mitteln-gegen-das-vergessen/3699286.html
Doch Vorsicht! Das Generikum Risperidon oder Risperdal® sind zur Langzeitbehandlung n u r bei Schizophrenie und mittleren bis schweren manischen Episoden bei bipolaren Störungen zugelassen. Als Co-Medikation bei M. Alzheimer ist es unter einschränkenden Kautelen maximal 6 Wochen erlaubt.

Die hier von ÄZ-Autor Thomas Müller sehr gut referierte Studienpublikation aus dem British Medical Journal (BMJ 2016; 352: i90) mit dem Titel "Benzodiazepine use and risk of incident dementia or cognitive decline: prospective population based study" von S. L. Gray et al
BMJ 2016; 352 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i90
bezieht sich auf ein mehrfaches Demenz-Follow-up im zeitlichen Verlauf und ist damit wesentlich valider, als bisherige Groß-Studien, die sich auf rein retrospektives Studium von Krankenakten bzw. Kaffeesatzlesen möglicher Koinzidenzen verlegten.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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