Ärzte Zeitung, 04.10.2016

Sinnvoll oder nicht?

Künstliche Ernährung am Lebensende

Viele Ärzte fühlen sich unsicher, wenn sie in der letzten Lebensphase eines Patienten entscheiden müssen: Künstliche Ernährung - Ja oder Nein? Eine Leitlinie empfielt eine PEG auch in der Terminalphase sterbender oder demenzkranker Patienten - ein Palliativmediziner sieht das allerdings kritisch.

Von Thomas Müller

Künstliche Ernährung am Lebensende

Bei einer Umfrage unter Klinikärzten gab knapp die Hälfte der Befragten an, unsicher bei der Therapieentscheidung für Sterbenskranke zu sein.

© Oliver Berg / dpa

MANNHEIM. "Rasch tritt der Tod den Menschen an, es ist ihm keine Frist gegeben, es stürzt ihn mitten in der Bahn, es reißt ihn fort vom vollen Leben", heißt es in "Wilhelm Tell". Doch so plötzlich und unvermittelt wie zu Schillers Zeiten greift der Schnitter in der industrialisierten Welt nur noch selten zu.

Ganz im Gegenteil, er klopft meist höflich an und lässt den Menschen viel Zeit zum Sterben. "Zwei Drittel aller Todesfälle sind heute absehbar", erläuterte Professor Stefan Lorenzl von der Paracelsus Universität in Salzburg mit Blick auf die Einsichten des Dichters.

Wann Therapiebegrenzung?

Ärzte in Kliniken müssen sich daher mit der Frage auseinandersetzen, wie sie sich verhalten sollen, wenn der Tod vor der Tür steht. In Umfragen gibt knapp die Hälfte der Klinikärzte zu, dass sie sich in solchen Fragen sehr unsicher fühlen – selbst neurologische Chefärzte sind davon nicht ausgenommen: 60 Prozent gaben an, Angst vor den Rechtsfolgen beim Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen zu haben.

Dabei gehören Entscheidungen über eine Therapiebegrenzung für viele Ärzte zum Alltag, erläuterte der Palliativmediziner auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) in Mannheim.

PEG bringt nichts mehr

Besonders schwer tun sich Ärzte mit einer Begrenzung der Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr. Daher werden selbst bei terminal Kranken oft noch Magensonden gelegt – einen erheblichen Teil der jährlich rund 140.000 Sonden erhalten Demenzkranke.

Lorenzl erinnerte jedoch daran, dass es in der letzten Lebensphase zu einer katabolen Stoffwechsellage kommt, an der auch eine hyperkalorische Ernährung durch eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) nichts ändere. Ein Gewichtsverlust sei in dieser Phase nicht zu verhindern, normale Nahrungsmengen könnten nicht mehr verarbeitet werden. Es reichten vielmehr kleinste Mengen aus, um Hunger und Durst zu stillen.

Kein Beleg für Lebensverlängerung

In einer Untersuchung aus dem Jahr 2003 starben 85 Prozent der Patienten, die eine Magensonde zur Lebensverlängerung abgelehnt hatten, friedlich innerhalb von zwei Wochen.

Nach den Resultaten einer weiteren Studie aus dem Jahr 2005 geht es Patienten mit schwerer Demenz besser, wenn sie nicht künstlich ernährt werden: Demenzkranke, die zu erkennen gaben, dass sie keine Nahrung mehr wollten, und nicht künstlich ernährt wurden, waren zufriedener, hatten weniger Schmerzen und litten deutlich weniger, erläuterte Lorenzl.

"Studien zeigen keine Hinweise auf eine Lebensverlängerung, eine Verbesserung des Ernährungsstatus, der Lebensqualität oder der Wundheilung. Dem stehen Nebenwirkungen der PEG wie Entzündungen, Verlust der Freude am Essen und eine Verringerung der pflegerischen Zuwendung gegenüber." Dennoch sei die künstliche Ernährung inzwischen fast Standard bei schwer Demenzkranken, auch wenn sie das Leben nicht nennenswert verlängere.

Lorenzl verwies auf eine Untersuchung, nach der mehr als die Hälfte der schwer Demenzkranken nach Anlage einer PEG innerhalb eines Monats sterben, und 90 Prozent innerhalb eines Jahres. Auch ein Cochrane-Review von 452 Studien fand weder einen Hinweis auf eine Lebensverlängerung noch auf eine Verbesserung des Ernährungsstatus durch die Magensonde bei fortgeschrittener Demenz.

Kritik an europäischer Leitlinie

"Letztlich gibt es keine Studienevidenz, die hier die PEG-Anlage unterstützt", erläuterte der Palliativmediziner. Er kritisierte daher die Leitlinie der "European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)" zur parenteralen Ernährung aus dem Jahr 2009.

Sie hält die PEG für eine sichere und effektive Behandlung, die auch in der Terminalphase sterbender oder demenzkranker Patienten erwogen werden solle. "Hier haben wohl einige die Studien nicht gelesen", sagte der Arzt.

Gute Pflege kann ausreichen

Für Lorenzl ist es wichtig, bei der PEG nach der medizinischen Indikation zu fragen. Haben etwa Patienten mit atypischem Parkinsonsyndrom deutliche Schluckstörungen oder Husten beim Essen, sei möglichst früh über eine Magensonde nachzudenken, "solange sie noch davon profitieren". In der Sterbephase rät der Palliativmediziner, die Sonde dann zu belassen und sie nicht ohne Not zu entfernen.

Durch eine gute Pflege könne eine PEG jedoch oft vermieden werden, etwa indem Flüssigkeit angedickt und die Gabel nicht überladen werde. Auch Halsbeugemanöver helfen beim Schlucken. Allerdings würde dafür in Pflegeeinrichtungen oft nicht ausreichend Zeit aufgebracht, sagte Lorenzl.

[04.10.2016, 12:25:44]
Andreas Rahn 
Falsche Anreize
Für die PEG-Anlage im Krankenhaus gibt es eine eigene Leistungsziffer und die Durchführung geht in die gastroenterologische Leistungsstatistik ein.
Die für die Einwilligung erforderliche Zustimmung erfordert ein Aufklärungsgespräch, was man in ca. 15 Minuten machen kann (oft geht es noch schneller...). Außerdem zeigt die Medizin hier, dass man etwas machen kann - man tut etwas - das ist immer besser als weniger.
Wenn man keine PEG legt, muss man mit den Angehörigen über das Lebensende sprechen: oft sind das 1 bis 2 Gespräche über 30 bis 45 Minuten für mich. Diese Gespräche gehen in keine Leistungsstatistik ein und gelten in der Medizin nicht als "Großtaten".
Man darf sich also nicht wundern, wenn Demenzbetroffenen im Endstadium in unseren Kliniken PEG-Sonden gelegt werden. Es ist eher ein aufwändiger Idealismus, es nicht zu tun. zum Beitrag »
[04.10.2016, 11:18:17]
Doris Wroblewski 
Sterbende bedürfen einer anderen Art der Ernährung
Vor fast 40 Jahren hatte ich die rechtliche Betreuung für eine alte Dame, die in einem Pflegeheim am Bodensee untergebracht war. Als die Pflegepersonen merkten, dass die alte Dame im Sterben lag, informierten sie mich. Ich hatte damals so gut wie keine Erfahrung mit Sterbenden und gab der Dame, unwissend wie ich war, noch etwas zu trinken, weil ich den Eindruck hatte, sie benötige es. Vom Pflegepersonal wurde ich allerdings aufgeklärt, dass es besser sei, Sterbenden nichts mehr zu essen und zu trinken zu geben, da dies nur den Sterbeprozess hinaus zögere. Der Organismus, der Körper wisse es besser und verabschiede sich langsam. Die Dame verstarb nach zwei Tagen.

Heute würde ich anders handeln. Ich bin der Ansicht, es ist besser, den natürlichen Vorgang des Abschieds nicht durch unnatürliche "lebenserhaltende" Maßnahmen zu verlängern. Sterbende bedürfen einer anderen Art der Ernährung: unserer Nähe und unserer Liebe.
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[04.10.2016, 08:58:37]
Ulrich Welzel 
Sehr guter Beitrag
Vielen Dank für diesen sehr guten Beitrag.
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