Ärzte Zeitung, 24.05.2004

HINTERGRUND

Für eine verbesserte Behandlung von älteren Patienten mit Diabetes mellitus gibt es jetzt neue Leitlinien

Von Ulrike Maronde

In Deutschland sind derzeit etwa 20 Prozent der über 65jährigen Menschen Diabetiker, das sind etwa 3,5 Millionen Menschen. Für eine erfolgreiche Therapie dieser Patienten müssen einige Besonderheiten berücksichtigt werden. Hierzu zählen die altersbedingten metabolischen Veränderungen, die im Vergleich zu jüngeren Menschen andere Zielwerte haben, die vielen somatischen Begleiterkrankungen, die möglichen kognitiven Einschränkungen sowie die individuelle psychosoziale Situation der Patienten.

Die Zielwerte für Blutzucker und den HbA1c-Wert sollten daher zusammen mit den einzelnen Patienten definiert werden und sich nach dem Wohlbefinden, Alter, Funktionsstatus und der Lebenserwartung richten.

So hat bei der 39. Jahrestagung Deutschen Diabetes-Gesellschaft in Hannover Professor Andrej Zeyfang von der Geriatrischen Klinik in Ulm die gerade veröffentlichten neuen Leitlinien zur "Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter" zitiert (Diabetes und Stoffwechsel 13, 2004, Supplement 2). In der Regel wird bei älteren Patienten ein HbA1c von unter acht Prozent angestrebt. Bei schweren Akuterkrankungen, Diabetes-assoziierten Beschwerden oder beeinflußbaren geriatrischen Syndromen ist eine strenge Einstellung des Blutzuckers erforderlich, der HbA1c sollte also möglichst noch niedriger sein.

Oft schlechte Compliance bei oralen Antidiabetika

Die medikamentöse Therapie mit oralen Antidiabetika kann durch mangelnde Compliance erschwert werden. So nähmen nur 60 bis 85 Prozent der älteren Patienten nach sechs Monaten ihre Medikamente noch korrekt ein, sagte Zeyfang. Dabei sinkt die Compliance um so mehr, je mehr und häufiger Medikamente eingenommen werden müssen. Auch bei Patienten, die Aufgrund ihres Diabetes eine Depression entwickeln, lasse die Therapiezuverlässigkeit nach. Durch eine strukturierte Schulung für geriatrische Patienten, wie sie derzeit erprobt werde, lasse sich die Compliance möglicherweise verbessern.

Eine mangelende Compliance läßt sich bei manchen Patienten dadurch erklären, daß sie zum Beispiel ganz einfach Schwierigkeiten haben, die Verpackungen der Medikamente zu öffnen, wie etwa kindersichere Schraubverschlüsse oder auch Tablettenblister. Dies ist besonders für alleinlebende Patienten mit Diabetes ein Problem.

Werde das Behandlungsziel mit den verordneten Medikamenten nicht erreicht, sollte zuerst im Gespräch herausgearbeitet werden, ob die Patienten ihre Arznei auch zuverlässig einnehmen, ehe eine Intensivierung einer Therapie erwogen wird, rät der Diabetologe und Geriater.

Bei Älteren ist besonders auf Kontraindikationen zu achten

Bei der Auswahl der Medikamente sollte noch akribischer als bei jüngeren Patienten auf eine mögliche Wechselwirkung mit anderen Medikamenten und auf Kontraindikationen geachtet werden. Auch sollte das Hypoglykämierisiko berücksichtigt werden. So bestehe zum Beispiel unter den Sulfonylharnstoffen mit Glimepirid ein deutlich geringeres Hypoglykämierisiko als mit anderen Sulfonylharnstoffen. Von Vorteil für die Compliance sei zudem, daß das Medikament nur einmal täglich eingenommen werden müsse.

Eine Insulintherapie ist dann indiziert, wenn sich mit der oralen Therapie das individuelle Therapieziel nicht erreichen läßt. Das gilt auch für Ältere. Auch für Patienten die unregelmäßig essen, sei diese Therapieform besser geeignet als eine orale Therapie, weil die Dosis hier besser angepaßt werden kann. Bei diesen Patienten könne das Insulin dann bis zu 15 Minuten nach den Mahlzeiten gespritzt werden, erläuterte Professor Karl-Michael Derwahl aus Berlin. Auch sei bei zunehmender Niereninsuffizienz eine Insulintherapie indiziert. Da müsse beachtet werden, daß bei fortschreitender Niereninsuffizienz der Insulinabbau verzögert wird, was eine entsprechende Reduzierung der Medikamentendosis erforderlich macht.

FAZIT

Bei älteren Patienten mit Diabetes mellitus gibt es einige Besonderheiten, auf die in der Behandlung zu achten ist. Es muß zum Beispiel mit einem Nachlassen der Compliance gerechnet werden. Zudem sollten Zielwerte für Blutzucker und für den HbA1c-Wert dem Alter, dem Funktionsstatus und der Lebenserwartung angepaßt werden. Wie genau vorgegangen werden sollte, ist in den neuen Leitlinien zur "Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter" zusammengestellt worden.

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