Forschung und Praxis, 25.10.2004

Telmisartan in der Nephroprotektion dem ACE-Hemmer äquivalent

Vergleich in der DETAIL-Studie bei Diabetikern mit beginnender Nephropathie

Bei chronischer Nierenerkrankung kann die fortschreitende Verschlechterung der Nierenfunktion durch eine Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems deutlich gebremst werden. Ob sich ACE-Hemmung oder AT1-Rezeptorblockade dabei langfristig in ihrer nephroprotektiven Wirkung unterscheiden, war bislang unklar. Ergebnisse des ersten direkten Langzeitvergleichs belegen nun: Beide Wirkansätze vermindern bei früher diabetischer Nephropathie in äquivalentem Maße den renalen Funktionsverlust.

Peter Overbeck

Das ist die DETAIL-Studie
Was sollte geklärt werden? 
Ziel war zu beweisen, daß der AT1-Rezeptorblocker Telmisartan in seiner renoprotektiven Wirkung bei früher diabetischer Nephropathie dem ACE-Hemmer Enalapril nicht unterlegen ist.
Was ist erreicht worden?
Insgesamt 250 Typ-2-Diabetiker mit früher Nephropathie sind fünf Jahre lang mit Telmisartan oder Enalapril behandelt worden. Der Abfall der glomerulären Filtrationsrate (primärer Endpunkt) war in dieser Zeit in beiden Behandlungsgruppen nicht signifikant unterschiedlich. Die Mortalitätsrate war sehr niedrig.
Grafik: Forschung und Praxis / Ärzte Zeitung

Angiotensin II gilt heute aufgrund seiner hämodynamischen, proinflammatorischen und profibrotischen Eigenschaften als wesentlicher Faktor in der Pathogenese von Nierenerkrankungen. In vielen Studien konnte gezeigt werden, daß eine Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) das Fortschreiten der Nierenschädigung verlangsamt. ACE-Hemmer haben ihre über den Effekt der Blutdrucksenkung hinausgehende nephroprotektive Wirkung in Placebo-kontrollierten Studien vor allem bei Typ-1-Diabetikern sowie bei nicht-diabetischer Nephropathie unter Beweis gestellt.

Bei der klinischen Erforschung der AT1-Rezeptorblocker konzentrierte man sich in der Folge dagegen mehr auf die Typ-2-Diabetiker. Bei dieser an Zahl weitaus größeren Patientengruppe konnte für AT1-Blocker wie Losartan und Irbesartan in großen Studien (RENAAL / IDNT) ebenfalls eine vom Blutdruck unabhängige Nephroprotektion nachgewiesen werden. Viele Experten bedauerten allerdings, daß die beiden neueren RAS-Hemmstoffe in diesen Studien nur mit Placebo, nicht jedoch mit ACE-Hemmern verglichen worden waren.

Zumindest in kleineren Studien mit relativ kurzer Beobachtungsdauer ist ein solcher Vergleich inzwischen vorgenommen worden. Danach scheinen ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker - gemessen etwa an der Reduktion der Proteinurie - von gleicher nephroprotektiver Potenz zu sein. Dieser Eindruck ist jetzt durch Ergebnisse des ersten direkten Langzeitvergleichs von Vertretern beider Wirkprinzipien der RAS-Hemmung bestätigt worden.

In der DETAIL-Studie (Diabetics exposed to Telmisartan and Enalapril) sind 250 Typ-2-Diabetiker mit Hypertonie und beginnender Nephropathie fünf Jahren lang entweder mit dem AT1-Blocker Telmisartan (in Deutschland: Micardis®, Kinzalmono®) oder mit dem ACE-Hemmer Enalapril behandelt worden (Zieldosis: 80 mg Telmisartan, 20 mg Enalapril / Tag). Die meisten Patienten (82 Prozent) hatten eine Mikroalbuminurie, die übrigen eine Makroalbuminurie.

Ziel der Studie war, die Nicht-Unterlegenheit ("non-inferiority") von Telmisartan im Vergleich zum ACE-Hemmer in der Wirkung auf die Nierenfunktion zu beweisen. Maß für die renale Organprotektion war die Änderung der glomerulären Filtrationsrate (GRF). Von 216 Studienteilnehmern waren am Ende komplette 5-Jahres-Daten für die Auswertung verfügbar.

Der mittlere Abfall der GRF betrug 17,9 ml / min / 1,73 m3 in der Telmisartan-Gruppe und 14,8 ml / min / 1,73 m3 in der Enalapril-Gruppe, so das von Studienleiter Professor Anthony Barnett aus Birmingham vorgestellte Hauptergebnis. Der Unterschied ist nicht signifikant, die Nicht-Unterlegenheit von Telmisartan im Vergleich zu Enalapril damit dokumentiert.

Nach Studienbeginn wurde in beiden Behandlungsgruppen zunächst ein deutlicher GRF-Abfall registriert. In der Folgezeit - insbesondere im vierten und fünften Jahr der Behandlung - stabilisierte sich die Nierenfunktion auf fast konstantem Niveau. Der Abfall der GRF betrug in dieser Phase nur noch 2 ml / min / 1,73 m3 pro Jahr in beiden Gruppen. Kein Patient entwickelte ein terminales Nierenversagen.

Die Senkung des diastolischen und systolischen Blutdrucks war in beiden Studienarmen gleich. Auch in der Verträglichkeit bestand kein Unterschied zwischen beiden Substanzen. Dabei ist aber zu berücksichtigen, daß nur Patienten, die den ACE-Hemmer zuvor gut vertragen hatten, in die Studie aufgenommen worden waren.

Auch eine moderate Niereninsuffizienz ist bereits mit einem deutlich erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen assoziiert. In den bisherigen Studien zur Nephroprotektion mit ACE-Hemmern und AT1-Rezeptorblockern ist allerdings eine signifikante Reduktion entsprechender Ereignisse nicht beobachtet worden.

Auch die DETAIL-Studie ist zu klein, um eine solche Reduktion zuverlässig nachweisen zu können. Dennoch liefern ihre Ergebnisse nach Einschätzung Barnetts Hinweise auf eine prognostisch günstige Wirkung der RAS-Blockade. So betrug die Mortalität im Studienzeitraum in beiden Gruppen nur jeweils fünf Prozent. Basierend auf Erfahrungen bei Patienten mit Mikro- oder Makroalbuminurie aus anderen Studien war eine deutlich höhere Rate erwartet worden.

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