Ärzte Zeitung, 17.06.2005

IM GESPRÄCH

Wer als Typ-1-Diabetiker früh den Blutzucker unter Kontrolle hat, ist später kardiovaskulär besser geschützt

Von Peter Overbeck

Ohne Insulin kommt kein Typ-1-Diabetiker aus. Die Intensität der Insulintherapie hat Einfluß auf die Enwicklung diabetischer Komplikationen. Foto: PhotoDisc

Durch eine gute Blutzuckereinstellung läßt sich bei Diabetes mellitus den bekannten Komplikationen dieser Erkrankung wirksam vorbeugen.

Ergebnisse großer prospektiver Studien wie DCCT und UKPDS belegen, daß eine intensive antiglykämische Therapie bei Typ-1- wie auch Typ-2-Diabetikern vor allem die Entwicklung mikrovaskulärer Komplikationen wie Retino- und Nephropathie einschließlich Neuropathie günstig beeinflußt.

Eine absolute Senkung des HbA1c-Wertes um ein Prozent ist danach mit einer Reduktion des Risikos für mikrovaskuläre Schädigungen um 30 bis 35 Prozent assoziiert.

Weniger gut sind bisher die Auswirkungen einer strikten Blutzuckerkontrolle auf makrovaskuläre Komplikationen wie Myokardinfarkt in Studien dokumentiert. Eine Reduktion der Rate entsprechender Ereignisse war in der DCCP- und UKPDS-Studie allenfalls als Trend erkennbar. Nur bei übergewichtigen Typ-2-Diabetikern, die mit Metformin behandelt worden waren, ergab UKPDS auch eine signifikant geringere Häufigkeit von Myokardinfarkten.

Neue DCCT/EDIC-Ergebnisse sorgen für Aufregung

Um so verständlicher ist, daß die jetzt bei der 65. Jahrestagung der American Diabetes Association (ADA) in San Diego vorgestellten Ergebnisse der jüngsten Analyse von Daten der DCCT/EDIC-Studie für erhebliche Aufregung sorgen. Belegen sie doch erstmals, daß sich eine frühzeitige straffe Blutzuckereinstellung durch intensivierte Insulintherapie bei Typ-1-Diabetikern langfristig auszahlt - und zwar auch in Form einer signifikanten Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse.

Die 1983 gestartete DCCT-Studie ist ein Klassiker der klinischen Diabetes-Forschung. Bis 1989 sind für die Teilnahme 1441 Typ-1-Diabetiker (13 - 39 Jahre) rekrutiert und randomisiert zwei Gruppen zugeteilt worden. Sie erhielten eine intensive oder eine konventionelle Behandlung.

Mit der intensiven Therapie, die sich auf engmaschige Blutzuckermessungen stützte und bedarfsorientiert mindestens drei Insulin-Injektionen pro Tag oder die Applikation per Insulinpumpe vorsah, sollte das HbA1c auf Werte möglichst um 6 Prozent eingestellt werden.

Die 1993 vorgestellten Ergebnisse waren eindeutig. Im Beobachtungszeitraum der Studie (im Mittel 6,5 Jahre) wurden durch die intensive Therapie (mittleres HbA1c: 7,2 Prozent) die Inzidenz wie auch die Progression der Retinopathie, Nephropathie und Neuropathie im Vergleich zur konventionellen Therapie (HbA1c: 9 Prozent) zum Teil dramatisch verringert.

Im Jahre 1994 startete die DCCT-Studiengruppe dann ihr EDIC benanntes Anschlußprojekt, in das 1375 Patienten (96 Prozent des DCCT-Kollektivs) einbezogen werden konnten. In EDIC sollte durch jährliche Nachuntersuchungen geklärt werden, wie sich die beiden unterschiedlichen Therapiestrategien in DCCT auf lange Sicht auswirken.

Auch den in DCCT konventionell behandelten Patienten wurde nun die intensivierte Diabetestherapie angeboten. Folge war, daß sich die im Zeitraum der DCCT-Studie stark unterschiedlichen HbA1c-Werte in beiden Gruppen immer mehr anglichen und dauerhaft bei etwa 8 Prozent einpendelten.

Das DCCT/EDIC-Team kann inzwischen auf viele Publikationen verweisen, die alle eines dokumentieren: Das anhaltend günstige Nachwirken der intensiven Diabetestherapie über die Dauer der DCCT-Studie hinaus. So ergab die Nachbeobachtung in EDIC, daß diese Therapie auch Jahre nach dem Ende von DCCT noch mit einer signifikanten Reduktion des Risikos für mikrovaskuläre Komplikationen assoziiert war.

Eine 2003 im Fachblatt "JAMA" veröffentlichte EDIC-Analyse belegt beispielsweise, daß die in DCCT intensiv behandelten Diabetiker in den acht Jahren nach Studienende signifikant seltener eine Nephropathie entwickelten als Patienten mit konventioneller Therapie.

Inzwischen sind die DCCT-Teilnehmer im Schnitt Mitte 40 - also in einem Alter, in dem kardiovaskuläre Ereignisse zu einer wachsenden Bedrohung werden. Und nun lassen die neuesten EDIC-Daten erstmals erkennen, daß die intensive Diabetestherapie offenbar auch im Hinblick auf makrovaskuläre Komplikationen erfreuliche Nachwirkungen hat.

Intensive Therapie halbiert Zahl der kardiovaskulären Ereignisse

Die mehr als 20 Jahre nach Beginn der DCCT-Studie gezogene Bilanz ergab jetzt, daß die mehr als sechsjährige intensive Insulintherapie das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse im Vergleich zur konventionellen praktisch halbiert hat.

Die Zahlen: In der Gruppe der intensiv behandelten Typ-1-Diabetiker registrierten die Untersucher 46 kardiovaskuläre Ereignisse, in der konventionell behandelten Gruppe waren es 98 Ereignisse. Wurden ausschließlich nicht-tödliche Myokardinfarkte und Schlaganfälle sowie kardiovaskulär bedingte Todesfälle berücksichtigt, kam man auf 31 versus 52 Ereignisse (Inzidenz: 4 versus 7 Prozent).

Unerwartet kommt dieser Nachweis einer günstigen kardiovaskulären Spätwirkung nicht. Schon auf den beiden vergangenen ADA-Kongressen hat die DCCT/EDIC-Gruppe Analysen zum Einfluß der Behandlungsstrategien auf Surrogatmarker der Atherosklerose präsentiert. Gemessen sowohl an der Koronarverkalkung als auch der Intima-Media-Dicke in den Karotisarterien schnitt die Gruppe mit intensiver Diabetestherapie dabei jeweils besser ab.

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