Ärzte Zeitung, 20.05.2009

Metformin wird jetzt von Anfang an empfohlen

Erstmals werden bei der Jahrestagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft, die heute in Leipzig beginnt, breit die neuen Leitlinien diskutiert. Sie setzen außer auf Basisbehandlung von Anfang an auf Metformin und früh auf die Kombination von Antidiabetika oder den Einstieg mit Insulin.

Metformin wird jetzt von Anfang an empfohlen

Zur Therapie wird von Anfang an Metformin empfohlen, und Insulin kommt früh zur Behandlung hinzu.

Das Jahr 2008 hat bedeutende neue Daten aus klinischen Studien gebracht. Diese und neue Antidiabetika sind der Anlass, dass die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) im Oktober 2008 ihre evidenzbasierten Leitlinien für die "Antihyperglykämische Therapie des Typ-2-Diabetes" aktualisiert hat.

Wichtige Grundlage der antihyperglykämischen Therapie bleiben weiterhin zwar nicht-pharmakologische Maßnahmen: Schulung, körperliche Bewegung und Ernährungstherapie. Neu ist allerdings jetzt, dass direkt nach der Diagnosestellung mit einer medikamentösen Therapie, und zwar mit Metformin, begonnen werden soll. Die Unterscheidung, ob Übergewicht besteht oder nicht, vor der Wahl eines Therapeutikums, gilt nicht mehr. Nur bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeit von Metformin sind Schulung, Ernährungstherapie und Bewegungstherapie zunächst die alleinige Behandlung. Mit dieser Änderung sind die Leitlinien an die gemeinsamen Leitlinien der europäischen und amerikanischen Diabetesgesellschaften angepasst worden. Der Grund für die Präferenz von Metformin ist, dass es eine pathophysiologisch orientierte Therapie ist, die die Rate makrovaskulärer Symtome vermindert und die Gewichtsabnahme unterstützt. Die positiven Effekte sind auch bei schlanken Patienten belegt.

Ist es nicht möglich, die Therapie mit Metformin zu beginnen, um die Insulinresistenz zu mindern, wird die Therapie mit einer Substanz empfohlen, die für die Monotherapie zugelassen ist. Schon früh wird darauf gesetzt, Antidiabetika zu kombinieren. Falls nach drei bis sechs Monaten trotz Basistherapie und Metformin der HbA1c-Wert immer noch über 6,5 Prozent, jedoch aber unter 7,5 Prozent liegt, wird eine Zweifachkombination mit Metformin plus Kombinationspartner empfohlen. Die Kombipartner von Metformin werden wie bisher alphabetisch genannt: Acarbose, DPP-4-Hemmer, Exenatid, Glitazone, Sulfonylharnstoffe und Sulfonylharnstoff-Analoga. Für die Auswahl werden keine Präferenzen genannt. Sie sind von den behandelnden Ärzten individuell festzulegen.

Früher als bisher kommt Insulin ins Spiel. Denn lässt sich nach drei bis sechs Monaten mit Allgemeinmaßnahmen oder Metformin oder bei Kontraindikation oder Unverträglichkeit mit einem anderen Antidiabetikum der HbA1c nicht auf Werte kleiner als 6,5 Prozent absenken, wird die Kombination mit einem zweiten Antidiabetikum nur empfohlen, wenn der HbA1c-Wert nicht höher als 7,5 Prozent beträgt. Der Grund ist, dass mit einem weiteren Antidiabetikum der HbA1c-Wert nur um einen Prozentpunkt gesenkt werden kann, der Patient also kaum seinen Zielwert unter 6,5 Prozent wird erreichen können. Deshalb besteht die Empfehlung, dann gleich mit einer Insulintherapie zu beginnen.

Da in dieser Phase meist die Nüchternblutzuckerwerte erhöht sind, wird als Einstieg in die Insulintherapie die Gabe eines Basalinsulins zur Nacht empfohlen. (Rö)

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