Ärzte Zeitung, 19.12.2011

Kommentar des Experten

Bei zuckerkranken alten Menschen die Therapieziele lockern

Multimorbide alte Menschen wollen ihre Lebensqualität und Selbstständigkeit erhalten. Besonders Hypoglykämien sind daher zu vermeiden.

Von Prof. Hellmut Mehnert

Prof. Hellmut Mehnert

Bei zuckerkranken alten Menschen sind die Therapieziele zu lockern

© sbra

Arbeitsschwerpunkte: Diabetologie, Ernährungs- und Stoffwechselleiden: Diesen Themen widmet sich Prof. Hellmut Mehnert seit über 50 Jahren.

Erfahrungen: 1967 hat er die weltweit größte Diabetes-Früherfassungsaktion gemacht sowie das erste und größte Schulungszentrum für Diabetiker in Deutschland gegründet.

Ehrung: Er ist Träger der Paracelsus-Medaille, der höchsten Auszeichnung der Deutschen Ärzteschaft.

Alte zuckerkranke Menschen muss man besonders im Auge haben.

Sie leiden meist an zusätzlichen Krankheiten wie Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Adipositas, Gerinnungsstörungen, Fettleber und womöglich Demenz.

Die Therapieziele müssen daher variabel gestaltet werden. Im höheren Alter zahlt sich eine strikte Diabeteseinstellung in jungen Jahren aus. Bei jüngeren Patienten ist daher ein HbA1c-Wert um 6,5 Prozent anzustreben.

Mit fortschreitendem Alter können die HbA1c-Ziele dann auf 7,5 bis 8,5 Prozent heraufgesetzt werden, und zwar vor allem bei kardiovaskulären Erkrankungen.

Lebensqualität und Selbstständigkeit erhalten

Bei alten Menschen geht es vor allem darum, die Lebensqualität und Selbstständigkeit mit Teilhabe am sozialen Leben zu erhalten.

Hypoglykämien sollten daher vermieden und geriatrische Beschwerden abgeschwächt werden; dazu gehören Schwindel mit Sturzneigung, schlechtes Sehen und Hören, Depressionen und Störungen im Wasser- und Elektrolythaushalt infolge mangelnder Flüssigkeitszufuhr.

Da viele alte Diabetiker Insulin brauchen, steht besonders die Hypoglykämiegefahr im Fokus.

Die Therapie gelingt am besten mit lang wirkenden Analoga vom Typ Glargin oder Detemir, wobei die basal unterstützte orale Therapie (BOT) als Übergang von einer vorangegangenen alleinigen oralen Therapie für Patienten sinnvoll und einfach zu handhaben ist.

Gesunde Ernährung und ausreichend Bewegung

Basis der Diabetestherapie bleiben aber auch in fortgeschrittenem Alter eine gesunde Ernährung und ausreichend Bewegung.

Dabei sollte nicht übertrieben werden: Ein 100-jähriger Marathonläufer ist kein Vorbild, sondern eine extreme Ausnahmeerscheinung.

Auch bei alten Diabetikern gelten die gleichen Empfehlungen für eine gesunde Ernährung wie für die Allgemeinbevölkerung. Bei der immer noch (zu) häufig geübten zweimaligen Injektion von Mischinsulin muss allerdings auf vielen kleinen Mahlzeiten bestanden werden.

Zu beachten ist zudem, dass bei vielen alte Menschen die glomeruläre Filtrationsrate absinkt (der Kreatininwert sagt bekanntlich im hohen Alter wenig aus). Einige orale Antidiabetika sind dann kontraindiziert. Bei der Schulung alter Menschen sollte man möglichst Angehörige mit einbeziehen, wenn die Patienten nicht in Heimen leben.

Besonders wichtig: Behandlung gegen Folgeschäden

Natürlich bedarf die Behandlung gegen die Folgeschäden der besonderen Aufmerksamkeit. Hier ist man davon abgerückt, den Blutdruck bei Diabetikern schärfer einzustellen als bei Nichtdiabetikern. Werte von 130-135/80-85 mmHg sind anzustreben.

Bei der Behandlung der Dyslipoproteinämie (LDL-Cholesterin gemäß neuesten Leitlinien möglichst unter 70 mg/dl!) ist auf gut verträgliche Substanzen wie Statine und Ezetimib zu achten.

Die Neuropathie macht vielen Patienten zu schaffen. Ein Versuch mit gut verträglichen Substanzen wie Benfotiamin oder Alpha-Liponsäure ist möglich. Es gibt aber Probleme mit der Erstattung durch die Krankenkassen. Immer noch leiden viele alte Diabetiker an diabetischer Retinopathie, die Erkrankung ist keineswegs auf Typ-1-Diabetes beschränkt.

Hier macht sich die Makuladegeneration besonders nachteilig bemerkbar, die die Patienten stark einschränkt, wenn sie nicht mehr lesen oder fernsehen können.

In Altenheimen leiden in der Regel mehr als 25 Prozent der Bewohner an einem Diabetes. Etwa ein Drittel der Betroffenen braucht Insulin, ein weiteres Drittel orale Antidiabetika, was natürlich entsprechende Betreuungsprobleme mit sich bringt wie die Abstimmung der Insulininjektionen auf die Mahlzeiten.

Die bei alten Menschen oft benutzten Psychopharmaka haben mitunter einen milden Blutzuckersteigernden Effekt, der interessanterweise durch die gleichzeitige Gabe von Metformin - falls dieses nicht wegen Nierenschäden kontraindiziert ist - konterkariert werden kann.

[20.12.2011, 13:12:55]
Prof. Dr. Volker von Loewenich 
Statine/Nebenwirkungen
Statine gelten, s. obigen Beitrag, als gut verträglich. Nebenwirkungen wie Myolysen sollen laut Hersteller-Angaben sehr selten sein. Ganz so selten sind sie aber anscheinend nicht. Hört man ein wenig herum, so werden immer wieder schleichende Rhabdomyolysen mit CK-Erhöhung und nachlassender Gehfähigkeit berichtet, ebenso heftige Schulter-Arm-Schmerzen, die dann meistens auf HWS-Probleme zurück geführt werden, nach Absetzen des Statins aber auffallend rasch verschwinden. Das Problem dürfte sein, daß derartige Nebenwirkungen viel zu selten gemeldet oder auch gar nicht erst als solche erkannt werden. So habe ich es erlebt, daß unter Statin-Medikation keine CK-Kontrollen erfolgen und Beschwerden der o. geschilderten Art weder bekannt waren noch richtig gedeutet wurden. Verschwinden der Beschwerden nach Absetzen des Statins wurden dann verblüfft zur Kenntnis genommen. Es wäre schön, hierzu weitere Erfahrungen von der Front lesen zu können.
Prof. Dr.med. Volker v. Loewenich, Frankfurt a.M. zum Beitrag »
[20.12.2011, 12:28:18]
Ursula Brockmueller 
Blutdruck im Alter
Mit meiner langjährigen Erfahrung in meiner Naturheilpraxis sehe ich immer wieder alte und sehr alte Menschen, die mit einem Blutdruck von 170, sogar 180/ 80 ohne Blutdruckmittel wesentlich besser zurecht kommen und vorallem auch nicht mehr so schläfrig sind wie mit niedrigeren Blutdrucken. Ich sehe natürlich auch zu, daß dies Menschen auf ihre Ernährung und Trinkverhalten achten. Ganz wesentlich dabei ist die Einschränkung von tierischem Eiweiß.Wichtig ist damit auch, daß durch den etwas höheren RR die Lebensqualität sich steigert, die Menschen wieder mehr am täglichen Geschehen teilnehmen können und damit wieder aktiver werden; sie verschlafen nicht den halben Tag. Aus diesem Grund ist mir noch keiner früher gestorben, im Gegenteil sie werden oft sehr alt und haben immer noch Freude am Leben. zum Beitrag »
[19.12.2011, 17:58:00]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Paradigmenwechsel
Nicht stures "the lower the better" ist bei der Blutglucose- und HbA1c-Senkung entscheidend, sondern intelligente, patientenangepasste Leitlinienkorridore. Massive HBA1c-Senkungen, insbesondere bei älteren Typ-2-Diabetikern, führen nur zu unüberschaubaren Interaktionen und schlecht kontrollierbaren Hypoglykämien. Damit e r h ö h t e n sich Morbidität und Mortalität im Intensivtherapiearm der ACCORD-Studie, der vorzeitig abgebrochen werden musste. Vgl. ”PREVIOUSLY UNRECOGNIZED HARM OF INTENSIFIED GLUCOSE LOWERING REPORTED IN HIGH RISK PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES” vom 6.6.2008: "A safety review terminated its intensive treatment arm in February due to an increased death rate in the intensive treatment group."
http://professional.diabetes.org/UserFiles/File/Scientific%20Sessions/2008/Media%20Page/On%20Site%20Releases/ACCORD_press_release_V3.pdf
der “American Diabetes Association”

In einer aktuellen Metaanalyse von Messerli et al. vom 31. 5. 2011 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.016337
wird als Therapieziel ein systolischer Blutdruck von 130 bis 135 mm Hg als akzeptabel formuliert ("systolic BP treatment goal of 130 to 135 mm Hg is acceptable"). Weitergehende RR-Senkungen u n t e r 130 mm Hg böten keine klinischen Vorteile bei erhöhtem Komplikationsrisiko.

Situations-, risiko- und altersadaptierte HbA1c-Senkungen u n d adäquate Blutdruckeinstellungen werden empfohlen. Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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