Ärzte Zeitung, 30.01.2012

Kommentar des Experten

Nicht alle oralen Antidiabetika schützen Herz und Gefäße gut

Orales Antidiabetikum der ersten Wahl ist Metformin. Die Zukunft könnten auch den DPP4-Hemmern gehören. Sie senken nicht nur Zucker, sondern wirken womöglich auch kardioprotektiv.

Von Prof. Hellmut Mehnert

Prof. Hellmut Mehnert

Es ist oft sehr erfreulich, wenn ein Diabetiker auf den Hund kommt

© sbra

Arbeitsschwerpunkte: Diabetologie, Ernährungs- und Stoffwechselleiden: Diesen Themen widmet sich Prof. Hellmut Mehnert seit über 50 Jahren.

Erfahrungen: 1967 hat er die weltweit größte Diabetes-Früherfassungsaktion gemacht sowie das erste und größte Schulungszentrum für Diabetiker in Deutschland gegründet.

Ehrung: Er ist Träger der Paracelsus-Medaille, der höchsten Auszeichnung der Deutschen Ärzteschaft.

Wie gut beugen orale Antidiabetika kardiovaskulären Erkrankungen vor? Über Nutzen und Risiken der verschiedenen Substanzgruppen haben Experten beim Internationalen Diabetes-Kongress in Dubai diskutiert. Das Hauptaugenmerk wurde dabei auf die insulinotropen Sulfonylharnstoffe sowie auf die DPP4-Hemmer und auf Metformin gelegt.

Metformin ist bereits seit 1957 im Handel und schneidet nach Angaben von Professor Clifford Bailey von der Aston University in Birmingham in UK hervorragend ab. Das Lactoazidoserisiko des Medikaments ist gering, im Gegensatz zu den vom Markt genommenen ähnlichen Substanzen Phenformin und Buformin. Die Kontraindikationen von Metformin müssen aber beachtet werden.

Besondere Vorteile der Substanz: Die Gluconeogenese wird gehemmt, was den Blutzucker senkt; unter der Therapie reduzieren sich der Appetit und das Körpergewicht; auch wird der Lipidstoffwechsel günstig beeinflusst.

Reinfarktrate geht mit Metformin zurück

Nach Studiendaten geht bei Patienten nach Herzinfarkt unter Metformin-Therapie die Reinfarktrate zurück. Im Gegensatz zu früheren Anschauungen beugt Metformin auch einer Herzinsuffizienz vor.

Im Tierexperiment ließ sich mit Metformin die Infarktgröße reduzieren. Alle Einflüsse auf das metabolische Syndrom sind hoch signifikant, wie etwa auch der antithrombotische Effekt und die Reduzierung des Risikofaktors (oder Indikators) PAI-1. Günstig ist auch ein verstärkter postischämischer Blutfluss. Die Substanz schützt also die Gefäße und wirkt offenbar auch antikarzinogen.

Bei den DPP4-Hemmern sind zwar große Endpunktstudien noch nicht abgeschlossen. Daten aus Tierexperimenten lassen aber bereits einige Vorteile erkennen, wie Professor Baptist Gallwitz von der Universität Tübingen berichtet hat. Dazu gehören etwa die Minderung der Infarktgröße und der Endothelschutz.

Dass bei der Therapie mit den Substanzen Hypoglykämien fehlen, hat natürlich einen besonders günstigen, kardioprotektiven Effekt (siehe die Studien ACCORD, ADVANCE und VADT).

Unterzuckerungen führen zu stationären Aufnahmen

Die Sulfonylharnstoffe sind im Vergleich zu den anderen Substanzen mit Abstand am schlechtesten zu beurteilen, so Gallwitz. Einmal führen sie immer wieder zu schweren Hypoglykämien. Das gilt vor allem für Glibenclamid, unter dessen Einwirkung auch eine Apoptose der Betazellaktivität und Betazellmasse beobachtet wurde.

Die - allerdings umstrittene - UGDP-Studie hatte schon in den 1960er Jahren vermehrte Todesfälle unter Tolbutamid aufgezeigt.

Unterzuckerungen führen bei Patienten mit Diabetes zu vermehrten stationären Aufnahmen, was den niedrigen Preis der Sulfonylharnstoffe relativiert. Das Körpergewicht unter den Substanzen nimmt in der Regel zu, die Demenzrate als Folge von Hypoglykämien ebenfalls.

Auch wurden vermehrt Schlaganfälle beobachtet; im Tierexperiment nahm die Infarktgröße zu und die Atherosklerose wurde gefördert, der Sympathikotonus wurde gesteigert und das schädliche Proinsulin vermehrt sezerniert.

Zukunft liegt bei DPP4-Hemmern und Metformin

Nicht berücksichtigt wurde in der Diskussion in Dubai die Acarbose. In der sogenannten STOP NIDDM-Studie hatten sich zwar günstige Einflüsse der Substanz auf Hypertonie und Infarkthäufigkeit ergeben. Die retro spektive Studie ist wegen statistischer Mängel jedoch umstritten.

Nicht einheitlich werden zudem die Glitazone bewertet: Rosiglitazon wurde bekanntlich wegen vermehrter Infarkthäufigkeit vom Markt genommen.

Zu Pioglitazon hatte die PRO ACTIV-Studie bei den sekundären Endpunkten zwar das Gegenteil ergeben. Wie alle Glitazone ist die Substanz aber bei Herzinsuffizienz kontraindiziert, nicht zuletzt, weil damit Ödeme begünstigt werden.

Die Zukunft der oralen Antidiabetika liegt also wohl bei den DPP4-Hemmern und natürlich beim Metformin. Darüber waren sich die Experten in Dubai einig.

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