Ärzte Zeitung, 16.05.2012

DDG-Kongress: Leitlinien-Pläne sorgen für Zündstoff

Heute beginnt die Jahrestagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG). Für Brisanz sorgt im Vorfeld eine geplante Leitlinie für Typ-2-Diabetiker - herausgegeben von der europäischen und von der amerikanischen Fachgesellschaft. Darin werden keine generellen strengen Blutzuckerziele mehr empfohlen.

Von Elke Oberhofer

DDG-Kongress: Leitlinie sorgt für Zündstoff

Blutzuckerziele jetzt abhängig von Alter und Vorschäden.

© lunardi / shutterstock

STUTTGART. Kurz vor Beginn der DDG-Jahrestagung hat das gemeinsame Positionspapier der American Diabetes Association (ADA) und der European Association for the Study of Diabetes (EASD) für Zündstoff gesorgt.

Darin rücken die Fachgesellschaften von exakten Algorithmen mit strengen Zielwerten für die Blutzuckereinstellung ab.

Als befreiend empfindet Professor Michael Albrecht Nauck vom Diabeteszentrum Bad Lauterberg diese Lockerung. "Es wird keine Einheitsmedizin abgesegnet, die weder dem verordnenden Arzt noch dem Patienten schmeckt", sagte der Diabetologe, der an den neuen Empfehlungen mitgearbeitet hat, zur "Ärzte Zeitung".

Therapieziele dürfen nicht zu ehrgeizig sein

Vielmehr könne man die Therapie jetzt stärker nach den klinischen Befunden und Bedürfnissen des Patienten ausrichten. "Dass beim HbA1c keine Zahl mehr steht, ist nicht wichtig", betonte Nauck.

"Wir streben grundsätzlich immer dann eine normnahe Einstellung an, wenn der Patient eine lange Lebenserwartung hat, und wenn die Einstellung mit bewährten Medikamenten und vertretbarem Aufwand gelingt." Dann sei ein HbA1c von 6,5 Prozent durchaus vertretbar.

Nauck warnt jedoch vor zu ehrgeizigen Therapiezielen, vor allem bei alten Patienten mit kardiovaskulären Schädigungen. Die ACCORD-Studie habe gelehrt, dass man nicht versuchen sollte, "ein Medikament nach dem anderen zu geben und die Dosis ins Unendliche zu steigern."

In der intensiv therapierten ACCORD-Gruppe mit einem HbA1c-Ziel von unter 6,0 Prozent war es zu einer um 22 Prozent erhöhten Sterberate gekommen.

Bei Medikamentenwahl Prioritäten setzen

Nauck gibt ein Beispiel: Läge bei einem über 90-Jährigen nach Herzinfarkt der HbA1c unter Metformintherapie bei 8 Prozent, sollte man es tunlichst vermeiden, Insulin zu verordnen, weil hier Hypoglykämien ein viel größeres Risiko darstellen als der erhöhte Blutzucker.

Herzrhythmusstörungen oder Stürze durch Hypoglykämien sind hier besonders riskant. Alte Patienten mit Typ-2-Diabetes haben zudem oft eine eingeschränkte Nierenfunktion und nehmen häufig mehrere Medikamente gleichzeitig ein, was zu gefährlichen Wechselwirkungen führen kann. Zudem sind viele Senioren mit einer intensivierten Insulintherapie oft schlichtweg überfordert.

Auch bei Bergsteigern oder Tauchern sei es "ungeheuer wichtig, Hypoglykämien zu vermeiden, weil diese in bestimmten Situationen leicht lebensgefährlich werden können", so Nauck weiter. Bei der Medikamentenauswahl müsse man in Absprache mit dem Patienten Prioritäten setzen.

Dies gelte zum Beispiel auch für Medikamente, die eine Gewichtszunahme fördern. Bei den Patienten bestehe oft ein sehr ausgeprägter Wunsch, Gewicht loszuwerden. "Und wenn sie sich schon Mühe geben, dieses Ziel mit Ernährung und Bewegung zu erreichen, dann sollte man das nicht durch Medikamente konterkarieren, die das Gegenteil bewirken."

"Sehr weit aus dem Fenster gelehnt"

Mit ihren bisherigen Empfehlungen zu bestimmten Antidiabetika hatten sich ADA und EASD teilweise "sehr weit aus dem Fenster gelehnt", kritisierte Nauck. So wurden Sulfonylharnstoffe generell als zweites Mittel nach Metformin in der Therapie bei Typ-2-Diabetes propagiert.

Die Datenlage gebe jedoch so eine Bevorzugung nicht her. In den neuen Empfehlungen sind daher Glitazone, DPP-4-Hemmer, GLP-1-Agonisten und Insulin auf einer Ebene mit Sulfonylharnstoffen genannt.

Nach wie vor haben nach der Diabetesdiagnose Maßnahmen zur Lebensstiländerung Priorität. Dabei kommt es von Anfang an auf das "Mitmachen" an. Hoch motivierten Patienten, deren HbA1c schon nahe an den individuellen Zielwert herankommt, kann man eine Frist von drei bis sechs Monaten geben, ehe man zur medikamentösen Therapie rät.

Bei absehbar schlechtem "Commitment" kann es dagegen sinnvoll sein, von vornherein mit Metformin zu beginnen, heißt es in den Empfehlungen von ADA und EASD. Eine offizielle Stellungnahme der DDG zu dem Positionspapier liegt zum heutigen Kongressbeginn noch nicht vor.

Anregungen, die Leitlinien der DDG zu überarbeiten, gibt es jedoch bereits, verrät Nauck: "Ich könnte mir vorstellen, dass hier wesentliche Elemente dieses patientenzentrierten Ansatzes übernommen werden".

Zum Kongressprogramm

Zum ADA/EASD Positionspapier

Quelle: www.springermedizin.de

[16.05.2012, 14:12:33]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
"The lower, the better" ist von Gestern!
Stur und blindlings HbA1c, Blutglucose und Blutdruck senken, ist keine Diabetes-Leitlinie mehr. Der Paradigmenwechsel besteht aus intelligenten, patientenangepassten Leitlinienkorridoren und individualisierter Diabetologie.

Massive HBA1c-Senkungen besonders bei älteren Typ-2-Diabetikern mit Multimedikation führen zu Interaktionen, Hypoglykämien und höherer Sterblichkeit. Der Intensivtherapiearm der ACCORD-Studie zeigte hochsignifikant steigende Morbidität und Mortalität. Die "American Diabetes Association" gab dies bereits am 6. 6. 2008 bekannt: "A safety review terminated its intensive treatment arm in February due to an increased death rate in the intensive treatment group."

http://professional.diabetes.org/UserFiles/File/Scientific%20Sessions/2008/Media%20Page/On%20Site%20Releases/ACCORD_press_release_V3.pdf

In einer Metaanalyse von Messerli et al. in CIRCULATION vom 31. 5. 2011 wird als Therapieziel ein systolischer Blutdruck von 130 bis 135 mm Hg als akzeptabel formuliert ("systolic BP treatment goal of 130 to 135 mm Hg is acceptable"). Weitergehende RR-Senkungen u n t e r 130 mm Hg böten keine klinischen Vorteile bei erhöhtem Komplikationsrisiko.

doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.016337

Dass Sulfonylharnstoffe z. B. in den Medikationsempfehlungen der KVWL immer noch als Alternative oder primäre Ergänzung zu Metformin in der Therapie bei Typ-2-Diabetes propagiert werden, ist m. E. schon länger obsolet. Wegen der hohen Nebenwirkungsrate und bedrohlicher Hypoglykämien würde die Substanzgruppe der Sulfonylharnstoffe heute generell keine Neuzulassung mehr bekommen. Insbesondere vor dem Hintergrund, dass Pioglitazon, das früher bei diabetischer Nephropathie oft sinnvoll eingesetzt wurde, im Strudel des Rosiglitazon-Verbots wegen weit geringerer Probleme mit vom Markt genommen wurde. Aber Neuzulassungen von Zigaretten, Alkohol, Schokolade, Zucker und gesättigten Fettsäuren als Medikamente würden heutzutage nach AMG und BfArM ebenso scheitern.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund


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