Samstag, 1. November 2014
Ärzte Zeitung, 16.10.2012

Diabetes-Leitlinien

Starre Vorgaben sind Vergangenheit

Alle Patienten pauschal über einen Kamm scheren: Damit ist zumindest in der Diabetes-Therapie Schluss. Auf ihrem jüngsten Kongress haben die europäischen Diabetologen für ihre neuen Leitlinien geworben.

Von Dirk Einecke

Leitlinien: Starre HbA

Bewegungstherapie im Altenheim: Besonders alten Menschen mit Typ-2-Diabetes kann scharfe Blutzuckersenkung mehr schaden als nutzen.

© Tobias Kleinschmidt / dpa

BERLIN. Universelle HbA1c-Zielwerte unter 7,0 oder gar unter 6,5 Prozent: Für die antidiabetische Behandlung diesseits oder jenseits des Atlantiks war dies bisher die Leitlinien-Normalität.

Doch in den letzten Jahren setzte sich die Erkenntnis durch: Es gibt kein gemeinsames Therapieziel für einen 53-jährigen, körperlich fitten und neu diagnostizierten Diabetiker und eine 81-jährige, multimorbide Patientin nach Herzinfarkt mit 20-jähriger Diabetes-Karriere.

Dem wird nun Rechnung getragen. Die neuen gemeinsamen Empfehlungen von EASD und ADA vermeiden es, überhaupt einen HbA1c-Zielwert zu nennen!

"Wir wollen keine Linien mehr aufstellen und verantworten, dass alle Patienten pauschal auf diese oder jene Seite der Linie einsortiert werden", erklärte Professor David Matthews, Oxford Centre for Diabetes und Co-Chair des Positionspapiers, auf einer Pressekonferenz beim Kongress der europäischen Diabetes-Gesellschaft EASD in Berlin.

Das Positionspapier ist bereits online am 19. April im Fachjournal "Diabetes Care" publiziert worden.

Die Strategie "je niedriger desto besser" ist falsch

Warum ein neues Positionspapier? Die wesentlichen Gründe dafür nannte Professor Silvio Inzucchi vom Yale-Diabetes Center in New Haven im US-Staat Connecticut.

  • Eine Reihe von neueren Studien haben das Konzept "je niedriger desto besser" grundlegend erschüttert.
  • Es gibt immer mehr neue Antidiabetika, und es gibt neue Sicherheitsbedenken bei einigen Substanzen.
  • Die Algorithmen aktueller Leitlinien lassen sich in der klinischen Praxis schwer umsetzen.
  • Es setzt sich zunehmend die Erkenntnis durch, dass es nicht eine Lösung für alle Patienten gibt.
  • Die Therapiekosten spielen in vielen Ländern zunehmend eine Rolle.

Die neuen Leitlinien enthalten weniger Vorschriften, sie setzen vielmehr ganz auf einen individuellen, Patienten-zentrierten Ansatz.

Wie strikt die Blutzuckerkontrolle erfolgen sollte, muss sehr eng mit dem Patienten abgestimmt werden, erklärte Inzucchi. Ganz wichtig sind dabei die Einstellung und Erwartungen des Patienten selbst.

Folgende Patienten mit Typ-2Diabetes profitieren danach von einer strikten Blutzucker-Kontrolle:

  • hoch motivierte und gut geschulte Patienten mit zu erwartender hoher Therapie-Compliance,
  • Patienten mit niedrigen Risiken für Nebenwirkungen,
  • Patienten mit überschaubaren Risiken im Falle einer Unterzuckerung,
  • Patienten mit bisher nur kurzer Diabetes-Dauer,
  • Patienten ohne Begleiterkrankungen und ohne manifeste kardiovaskuläre Komplikationen,
  • Patienten mit langer Lebenserwartung,
  • Patienten mit gutem Versicherungsstatus und Zugang zu guter Versorgung.

Hier sind weniger strikte HbA1c-Werte besser

In folgenden Situationen ist bei Patienten mit Typ-2-Diabetes nach Maßgabe des Positionspapiers eine im Vergleich großzügigere Stoffwechselführung mit höheren HbA1c-Werten besser:

  • schlecht geschulte und schlecht motivierte Patienten mit nur geringen Fähigkeiten des Selbst-Managements,
  • Patienten mit hohem Risiko für Nebenwirkungen,
  • Patienten, für die Hypoglykämien schwerwiegende Folgen haben, etwa gebrechliche Patienten oder KHK-Patienten,
  • Patienten mit langjähriger Diabetes-Erkrankung,
  • multimorbide Patienten und Patienten mit manifesten kardiovaskulären Erkrankungen,
  • Patienten mit nur noch geringer Lebenserwartung,
  • Patienten mit begrenztem Zugang zu guter medizinischer Versorgung.

Als obligatorische Maßnahme zusätzlich zur Blutzuckereinstellung wird in dem Papier bei allen Patienten mit Typ-2-Diabetes das Management kardiovaskulärer Risikofaktoren gefordert.

Dazu gehören insbesondere die Einstellung von Blutdruck und Cholesterinwerten sowie Maßnahmen zur Prävention einer diabetischen Nephropathie.

Stufentherapie:    neues Konzept von EASD und ADA

Wie genau soll nach den Empfehlungen im Positionspapier von EASD und ADA die antiglykämische Therapie eskaliert werden? Absolute Grundlage jeder Behandlung bei Typ-2-Diabetes sind Diät, Bewegung und Patientenschulung, betonte Professor Silvio Inzucchi von der Yale-Universität in New Haven. Medikament der ersten Wahl, sofern nicht kontraindiziert, ist dann Metformin, so Inzucchi.

Wenn diese Maßnahmen nicht ausreichen, werden fünf Substanzgruppen gleichberechtigt als Kombinationspartner für Metformin genannt: Sulfonylharnstoffe, Glitazone, DPP4-Inhibitoren, GLP-1-Rezeptor-Antagonisten und Basalinsuline (Diabetes Care 2012, online 19. April).

Für jeden dieser Medikamenten-Typen werden Wirksamkeit, Hypoglykämie-Risiko, Effekt auf das Gewicht, Nebenwirkungen sowie die Kosten genannt. Ist Metformin kontraindiziert, wird sofort mit einer dieser Substanzen begonnen. Bei HbA1c-Werten über 9 Prozent kann eine sofortige Dualtherapie erwogen werden, bei HbA1c-Werten über 10 Prozent ein Therapiestart mit Insulin.

Sollten Zweier-Kombinationen nicht ausreichen, werden mögliche Dreier-Kombinationen genannt. Letztlich werden die meisten Patienten jedoch auf eine mehr oder weniger intensivierte Insulintherapie eingestellt werden, so Inzucchi.

Auch hier wird individualisiert: Es gibt flexiblere und komplexere Therapien, etwa die Behandlung mit einem Basalinsulin plus 1, 2 oder 3 Dosierungen eines prandialen Insulins. Und es gibt weniger flexible, aber auch einfachere Therapien, wie Kombination aus Basalinsulin plus oralen Antidiabetika oder die Kombination eines Basalinsulins mit Premix-Insulinen.

Dieses Behandlungsschema ermöglicht nun individualisierte Therapien. Wenn bei einem adipösen Diabetiker zum Beispiel eine Gewichtsabnahme vordringlich ist, dann empfiehlt sich ein intensives Diät- und Bewegungsprogramm, Metformin sowie ein GLP-1-Rezeptor-Agonist.

Muss bei einem Patienten das Hypoglykämie-Risiko so gering wie möglich gehalten werden, wären Kombinationen aus Metformin, DPP-4-Hemmern oder Glitazonen ratsam. Und wenn Kosten eine wichtige Rolle spielen, dann sind Metformin, Sulfonylharnstoffe und günstigere Insuline eine mögliche Wahl.

Bemerkenswert ist, dass Alpha-Glukosidase-Hemmer gar nicht aufgeführt werden. In China zum Beispiel sind sie nach Metformin das am zweithäufigsten verordnete orale Antidiabetikum. In den USA und in der EU spielen sie aber praktisch keine Rolle mehr, erklärte Inzucchi.

Auffällig ist ferner, dass Glitazone weiterhin als gleichberechtigter Partner auf Stufe 2 genannt werden. Zu ihren Nachteilen gehören hoher Preis, Gewichtszunahme sowie Ödeme, Herzinsuffizienz und erhöhtes Frakturrisiko (in Deutschland ist nur noch Pioglitazon verfügbar, das aber nur in Ausnahmefällen erstattet wird). Dennoch sind sie ein wichtiger Therapiebaustein, befand die Kommission.

Lesen Sie dazu auch den Kommentar des Experten:
Plädoyer für Diabetestherapien je nach Alter

|
[22.10.2013, 15:09:56]
PD Dr. Andreas Lun 
Wird die neue Leitlinie die Komplikationsraten bei Diabetes mellitus wirklich reduzieren?
Leitlinien zum Diabetes mellitus gibt es schon lange, doch einen deutlichen Rückgang der diabetischen Komplikationsraten hatte das nicht zur Folge, obwohl Studien dies hätten erwarten lassen (1).
Drei wesentliche Ursachen sind zu nennen.
1. Nur ein kleiner Anteil der Diabetiker richtet sich über Jahre und Jahrzehnte nach den Empfehlungen des Arztes, treibt Sport und reduziert sein Körpergewicht auf das Idealgewicht (2). Die Motivation der Patienten zu gesunder Lebensweise lässt sich beeinflussen, wie ein Vergleich der Wirksamkeit von Stastinen an deutschen und englischen Patienten nahelegt (3).
2. Nicht alle Patienten werden leitlinienkonform überwacht. Albumin im Urin und HbA1c werden nach eigenen Erhebungen bei einem Drittel der Patienten nicht zeitgerecht bestimmt. Als Grund wurde auf Nachfrage häufig ungenügende Patientencompliance angegeben.
3. Bewegung oder Sport, obwohl hoch wirksam und in den Leitlinien verankert, wird mangels konkreter Angebote selten von den Ärzten empfohlen (Erfahrung der Berliner Trainingsgruppe im Diabetes-Programm-Deutschland). Ein überwachtes Training von übergewichtigen und meist wenig sportlichen Personen ist nicht Anliegen der Sportvereine. Reha-Programme der Krankenkassen und auch der Behindertensportbund, der auch die Diabetiker betreut, bieten kein langfristiges stoffwechselüberwachtes Training speziell für Diabetiker an. Die einzige uns bekannte Möglichkeit stellt das „Diabetes-Programm Deutschland“ dar. In diesem Programm werden Diabetiker unter Stoffwechselüberwachung zum Dauerlauf trainiert. - http://www.diabetes-programm-koeln.de/ - Leider kennen viele Ärzte diese Möglichkeit nicht.

Schlussfolgerungen:
Der Motivation der Diabetiker zu lebenslanger konsequenter Einhaltung der Empfehlungen ist mehr Aufmerksamkeit zu widmen.
Die Teilnahmemöglichkeit an überwachten Sportprogrammen sollte dem interessierten Diabetiker gegeben werden.

1.  Reichard PB, Nilsson BY, Rosenquist U: The effect of long-term intensified insulin treatment on the development of microvaskular complications of diabetes mellitus. N Engl J Med. 1992, 329: 304-9.
2.  Scholz T. Diabetes mellitus – eine Belastung für Arzt, Betroffene und unsere Gesellschaft. KV-Blatt 60; 2013, 08: 30-31
3.  Einecke D. Ärzte Zeitung online, 18.10.2013; Statine helfen britischen Patienten besser
Andreas Lun, Anne-Sophie Kelm, Berlin zum Beitrag »
[16.10.2012, 19:59:13]
Dr. Uwe Wolfgang Popert 
deutsche Leitlinien für deutsche Verhältnisse
Am Beispiel der Glitazone ist klar zu erkennen: internationale Leitlinien sind interessant für Insider und Kongressdiskussionen, aber nicht für die Praxis.
In Deutschland gilt hier die nationale Versorgungsleitlinie Diabetes: http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/diabetes2
Ohne wenn und aber. zum Beitrag »

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