Ärzte Zeitung, 30.01.2013

Experten-Kommentar

Das Für und Wider der oralen Antidiabetika

Von Prof. Hellmut Mehnert

Prof. Hellmut Mehnert

Bei Typ-2-Diabetes: Besser ernähren, mehr bewegen

© sbra

Arbeitsschwerpunkte: Diabetologie, Ernährungs- und Stoffwechselleiden: Diesen Themen widmet sich Prof. Hellmut Mehnert seit über 50 Jahren.

Erfahrungen: 1967 hat er die weltweit größte Diabetes-Früherfassungsaktion gemacht sowie das erste und größte Schulungszentrum für Diabetiker in Deutschland gegründet.

Ehrung: Er ist Träger der Paracelsus-Medaille, der höchsten Auszeichnung der Deutschen Ärzteschaft.

Sulfonylharnstoffe sind als Antidiabetika auf Dauer gesehen sicher Auslaufmodelle, auch wenn Institutionen, die in erster Linie auf den günstigen Preis der Präparate sehen, dies nicht wahrhaben wollen.

Glibenclamid wird deswegen zum Beispiel in den DMP als Mittel der Wahl neben Metformin empfohlen. Gerade für Glibenclamid aber steht fest, dass es damit, wie Nauck und Gallwitz mitteilten, vermehrt zu tödlichen Hypoglykämien kommt (mindestens 40 bis 80 dokumentierte Fälle pro Jahr in Deutschland).

Es gibt aber andere Substanzen, die ebenfalls insulinotrop wirksam sind und überhaupt keine Hypoglykämien verursachen: die DPP4-Hemmer und die zu injizierenden GLP1-Mimetika oder -Analoga (Exenatide und Liraglutide).

Die DPP4-Hemmer bedienen sich bekanntlich des körpereigenen insulinotropen Inkretins GLP1, dessen Abbau durch das Enzym DPP4 sie verhindern oder verzögern. Auf diese Weise haben sich Sitagliptin, Vildagliptin und Saxagliptin hervorragend in die Landschaft des Typ-2-Diabetes eingefügt und sind unentbehrlich geworden.

Eine gewisse Problematik besteht natürlich darin, dass die DPP4-Hemmer nur so lange ausreichend wirksam sind, bis die Inkretin- und Insulinproduktion einen kritischen Wert unterschreitet.

Dann - und zwar spätestens dann - sollte man Insulin geben, wobei sich die lang wirkenden Analoga Glargin und Detemir besonders anbieten.

Der Alphaglukosidasehemmer Acarbose spielt in Deutschland nur eine untergeordnete Rolle - ganz im Gegensatz etwa zu Ostasien, wo Acarbose das am meisten verordnete orale Antidiabetikum ist.

Glitazone sind praktisch nicht mehr im Gespräch, nachdem bedauerlicherweise auch das günstiger als Rosiglitazon wirkende Pioglitazon in der Regel nicht mehr von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet wird.

Günstiger und gefährlicher

Eben in den Handel gekommen sind die interessanten SGLT2-Hemmer, die nach dem Prinzip "Senkung der Hyperglykämie durch medikamentös induzierte Glukosurie wirken.

Welche Kombinationen bieten sich daher an? Besonders günstig für Typ-2-Diabetiker, bei denen Ernährungs- und Bewegungstherapie und die alleinige Metformintherapie nicht ausreichen, ist Metformin plus ein DPP4-Hemmer.

Das am längsten geprüfte Präparat ist hier Sitagliptin, das bereits seit über fünf Jahren im Handel ist. Eine Fülle von Surrogatparametern belegt den Nutzen dieser Kombinationen zusätzlich zu der alten Erfahrung, dass Metformin in der Studie UKPDS die diabetesbezogene Mortalität und die Herzinfarktrate signifikant gesenkt hat.

So gibt es zunehmend günstige Befunde im kardiovaskulären Bereich auch für DPP4-Hemmer. Von Metformin ist bekannt, dass neben der Glukoneogenesehemmung die Lipidsenkung, die Appetitminderung, die Gewichtsregulierung und auch der antikarzinogene Effekt bedeutsam sind.

Also: So groß ist das Dilemma bei den oralen Antidiabetika nicht, wenn es möglich ist, eine Kombination von Metformin mit einem DPP4-Hemmer über längere Zeit durchzuführen.

Unter Umständen muss bei niereninsuffizienten Patienten natürlich auf Metformin verzichtet werden, wobei sich dann zum Beispiel eine frühe Kombination von Insulin glargin mit einem DPP4-Hemmer oder auch mit Exenatide oder Liraglutide (und bald auch Lixisenatide) anbietet.

Die Sulfonylharnstoffe Glibenclamid und ähnlich auch Glimepirid wirken zwar stärker und sind kostengünstiger, aber eben auch gefährlicher: Natürlich gibt es keine Hypoglykämien, wenn man - wie oft beobachtet - einen HbA1c-Wert von 10 auf 9 Prozent senkt.

Aber kann das wirklich das Therapieziel sein? Wohl kaum! Und soll man normoglykämisch mit Glibenclamid eingestellte Patienten nicht bei dieser Therapie belassen? Eben nicht!

Denn gerade solche Diabetiker sind - etwa bei Weglassen einer Mahlzeit oder stärkerer körperlicher Tätigkeit - hochgradig gefährdet für Hypoglykämien.

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