Ärzte Zeitung, 08.11.2013

Mehnert-Kolumne

Paradigmenwechsel bei Diabetesfolgen

Bei dem Umgang mit den Folgen von Diabetes mellitus vollzieht sich ein Paradigmenwechsel. In welche Richtung, das erklärt Professor Hellmut Mehnert in seiner Kolumne.

Von Prof. Hellmut Mehnert

Prof. Hellmut Mehnert

Sieben vermeidbare Diabetes-Fehler

© sbra

Arbeitsschwerpunkte: Diabetologie, Ernährungs- und Stoffwechselleiden: Diesen Themen widmet sich Prof. Hellmut Mehnert seit über 50 Jahren.

Erfahrungen: 1967 hat er die weltweit größte Diabetes-Früherfassungsaktion gemacht sowie das erste und größte Schulungszentrum für Diabetiker in Deutschland gegründet.

Ehrung: Er ist Träger der Paracelsus-Medaille, der höchsten Auszeichnung der Deutschen Ärzteschaft.

Vaskuläre Krankheiten bedrohen Typ-1- und Typ-2-Diabetiker in ganz ähnlicher Weise - diese Erkenntnis hat sich in den letzten Jahren verdichtet. Beide Patientengruppen erkranken zum Beispiel in recht ähnlicher Weise und Häufigkeit an Retino- oder Nephropathien.

Mikroangiopathien lassen sich heute in den Nieren als Mikroalbuminurie schon früh diagnostizieren, und zwar oft schon früher als Mikroaneurysmen in der Retina. Früher war dies gerade umgekehrt. Wichtig bei Mikroalbuminurie ist die frühe Therapie mit ACE-Hemmern oder Sartanen. Damit lässt sich die Ausscheidung des Eiweißes im Urin reduzieren und die Prognose der Nierenkrankheit verbessern.

Für die Entwicklung von Makroangiopathien haben bei Diabetikern die systolische Hypertonie und Triglyzeride eine größere Bedeutung als für Nicht-Diabetiker. Das konnte die Schwabinger Studie schon früh zeigen.

Besonders zu fürchten bei Diabetes ist eine Hypercholesterinämie mit "Lipidtrias" (niedriges HDL, erhöhtes gefäßaggressives LDL und hohe Triglyzeride). Mit den Statinen gibt es für Betroffene hervorragende Medikamente, die eventuell ergänzt werden müssen durch Fibrate oder durch das besser verträgliche Ezetimib.

Immer noch zu viele Amputationen

Beim diabetischen Fuß kann man heute mit guter Pflege viel länger konservativ therapieren als in früheren Jahren. Trotzdem gibt es immer noch viel zu viele Amputationen. Das diabetische Herz ist von großer Bedeutung für die Prognose.

Bei einem manifesten Typ-2-Diabetes ist das Risiko für einen Herzinfarkt in ähnlicher Weise erhöht wie beim Zustand nach einem Infarkt ohne Diabetes.

Die entscheidende Rolle für die Verhinderung oder Verzögerung diabetischer Folgekrankheiten ist eine gute Diabeteseinstellung mit entsprechender Kontrolle durch Patient und Arzt. Hier haben sich die seinerzeit nicht evidenzbasierten Erfahrungen von großen Diabetologen wie Elliott P. Joslin und George R. Constam als richtig erwiesen (DCCT-Studie für Typ-1-Diabetes; UKPDS und STENO-2-Studie für Typ-2-Diabetes).

Die mitunter als Gegenbeispiele zitierten Studien (ACCORD, ADVANCE und VADT) vermögen den Wert einer guten Diabeteseinstellung überhaupt nicht zu entkräften.

Individuelle Einstellung anzustreben

So traten bei ACCORD vermehrt kardiovaskuläre Todesfälle unter absolut unüblichen überscharfen Zielwerten (HbA1c unter 6 Prozent) vor allem bei schwer gefäßkranken und unter erheblicher Zunahme des Körpergewichts mit vielen Medikamenten behandelten Patienten auf, die sowieso möglichst keine Hypoglykämien erleiden sollen.

Deshalb ist eine individualisierte, patientengerechte Einstellung der Blutzucker- und HbA1c-Werte anzustreben! Es darf nicht vergessen werden, dass aus einer Unterzuckerung potenziell lebensbedrohliche Blutdruckanstiege oder Rhythmusstörungen resultieren können.

Der Paradigmenwechsel bei den vaskulären Folgekrankheiten bezieht sich auf wichtige Erkenntnisse aus vielen Jahrzehnten. Das metabolische oder besser "metabolisch-vaskuläre" Syndrom mit Hypertonie, Dyslipoproteinämie, Stammfettsucht, Fettleber, Gerinnungsstörungen und gestörter Glucosetoleranz prädisponiert Menschen mit Typ-2-Diabetes leider schon früh für Folgeschäden.

Die multimodale Behandlung all dieser Risikofaktoren ist - gemäß den Ergebnissen der so wichtigen STENO-2-Studie - das Gebot der Stunde für die Therapie des Typ-2-Diabetes.

Bei Typ-1-Diabetes ist es vor allem die Langzeiteinwirkung überhöhter Blutzuckerwerte, die zu Gefäßkomplikationen und Nervenstörungen führt. Besonders zu beachten ist die extreme Häufigkeit von Herzinfarkten bei Typ-1-Diabetikern mit gleichzeitiger diabetischer Nierenerkrankung.

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