Ärzte Zeitung, 27.01.2014

Mehnert-Kolumne

Mehr Aufmerksamkeit für das Fußsyndrom

Von Prof. Hellmut Mehnert

Prof. Hellmut Mehnert

Insulin im Fokus von Endokrinologie und Diabetologie

© sbra

Arbeitsschwerpunkte: Diabetologie, Ernährungs- und Stoffwechselleiden: Diesen Themen widmet sich Prof. Hellmut Mehnert seit über 50 Jahren.

Erfahrungen: 1967 hat er die weltweit größte Diabetes-Früherfassungsaktion gemacht sowie das erste und größte Schulungszentrum für Diabetiker in Deutschland gegründet.

Ehrung: Er ist Träger der Paracelsus-Medaille, der höchsten Auszeichnung der Deutschen Ärzteschaft.

Zwei Drittel der jährlich etwa 60.000 Amputationen in Deutschland sind die Folge von Diabetes. Die Hälfte der etwa 40.000 diabetesbedingten Eingriffe sind dabei Major-Amputationen oberhalb des Sprunggelenks. Man geht davon aus, dass etwa 15 Prozent aller Diabetiker im Verlauf ihrer Krankheit von einer Amputation betroffen sind.

Damit schneidet das deutsche Gesundheitssystem im europäischen Vergleich besonders schlecht ab. Auf regelmäßige Fuß-Inspektionen bei Diabetikern ist daher noch besser als bisher zu achten, ebenso wie die Vermittlung einer angemessenen Fußpflege.

Einer Amputation geht in der Regel das diabetische Fußsyndrom (DFS) voraus. Eine sensomotorische Neuropathie gilt als Hauptrisikofaktor. "Der neuropathische Fuß schweigt, also schweigt auch der Patient" ist dabei eine häufige Erfahrung von Ärzten.

Viele Betroffene kommen nämlich bereits mit erheblichen Läsionen in die Praxis. Sie haben oft infolge fehlender Schmerzen einen schon ausgeprägten Schaden nicht Ernst genommen.

Zu Beginn des DFS begünstigt ein erhöhter plantarer Druck auf die Füße zusammen mit einer diabetischen Neuropathie die Fußläsionen. Angiopathien sowie eine mögliche Inflammation auf zellulärer Ebene können dann die Entwicklung von Gangrän und Nekrosen beschleunigen.

Die Pathogenese wird auch durch die motorische Neuropathie gefördert. Typisch ist eine Atrophie der kleinen Muskulatur mit einer Fehlstellung der Zehen. Daraus resultieren eine Fehlbelastung und eine Gangunsicherheit. Meist bilden sich Hyperkeratosen und ein frühes Malum perforans aus.

Komplikationen durch Infektionen

Durch die periphere autonome Neuropathie kann es zur Vasomotorenlähmung mit Eröffnung von arteriovenösen Shunts in der Subcutis kommen. Die Schweißsekretion ist behindert, was zur Überwärmung der Haut mit Hyperperfusion in tiefe Hautschichten führt. Der Fuß wird trocken und die dermale Schutzfunktion geschwächt.

Betroffene haben eine schlechte Prognose. Bei Major-Amputationen sterben allein perioperativ etwa 20 Prozent. Bei erfolgreichem Eingriff kommt es mit hoher Wahrscheinlichkeit in naher Zukunft zu einer weiteren Amputation. Rund ein Drittel der Beinstümpfe bleiben zudem nicht dauerhaft belastbar. Abgesehen von dem schweren Leid steigen die Behandlungskosten eines Diabetikers mit Amputationen enorm.

Typ-1- und Typ-2-Patienten sind in gleicher Weise von Amputationen betroffen. Das ist bemerkenswert, weil Typ-1-Diabetiker in der Regel noch relativ jung sind. Bei etwa einem Drittel der Betroffenen wird eine Kombination von Neuropathie und Makroangiopathie diagnostiziert.

Bei der Diagnostik des DFS müssen Angiopathien ausgeschlossen werden. Ein neuropathischer Fuß ist warm mit einem rosigen Hautkolorit. Da in der Regel eben nicht eine Angiopathie vorliegt, sind die Fußpulse praktisch stets tastbar.

Wichtig ist es, die Zehennägel und die Zehenzwischenräume zu inspizieren. Oft finden sich Nagel- oder Interdigitalmykosen. Auch ist auf Infektionszeichen bei der Läsion zu achten. Chronische Läsionen bedürfen immer eines intensiven Wundmanagements.

Stets ist eine Röntgenübersichtsaufnahme anzufertigen, um eine eventuelle Knochenbeteiligung auszuschließen. Auch eine invasive Gefäßdiagnostik ist häufig angezeigt. Natürlich wird die Diagnose einer Infektion beim DFS stets auch den Nachweis von eventuell eitrigem Wundsekret oder andere Zeichen der Entzündung berücksichtigen müssen.

Die kalkulierte Antibiotikatherapie richtet sich nach dem Schweregrad der Infektion. Die Behandlung sollte in einem von der DDG zertifizierten spezialisierten Zentrum erfolgen.

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