Ärzte Zeitung, 09.07.2015

Diabetes

"Die Insulinpumpe verlängert das Überleben"

Über zehn Prozent der Typ-1-Diabetiker applizieren heute Insulin statt mit dem Pen über eine Pumpe. Im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung" erklärte Dr. Matthias Riedl, Diabetes-Experte aus Hamburg, für welche Patienten die Pumpentherapie eine Option ist.

Das Interview führte Beate Schumacher

"Die Insulinpumpe verlängert das Überleben"

Pumpentherapie ahmt die physiologische Insulinversorgung genauer nach als konventionelle Therapie.

© b4producer / fotolia.com

Ärzte Zeitung: Was kann die Insulinpumpe besser als der Pen?

Dr. Matthias Riedl: Durch die individuell zu programmierende Pumpe wird das Basalinsulin kontinuierlich abgegeben - und nicht nur ein- bis dreimal täglich wie mit dem Pen. Zusätzlich wird per Knopfdruck zu den Mahlzeiten ein Insulinbolus abgerufen.

Die Pumpentherapie ahmt damit die physiologische Insulinversorgung genauer nach als eine konventionelle intensivierte Insulintherapie. Dadurch kann der Insulinbedarf unter Umständen um zehn Prozent reduziert werden.

Wie wirkt sich das auf die Blutzuckereinstellung aus?

Riedl: Der HbA1c-Wert kann um bis zu einem Prozentpunkt gesenkt werden. Meistens gelingt es, die Verbesserung des HbA1c-Wertes langfristig zu erhalten.

Allerdings kann es bei den Patienten zwischendurch auch mal zu Motivationsschlappen kommen. Deswegen ist es wichtig, dass sie in engem Kontakt zu einem Pumpenzentrum stehen.

In den Quartalsbesprechungen muss jede Verschlechterung des Blutzuckers im Detail analysiert werden.

Dr. Matthias Riedl

"Die Insulinpumpe verlängert das Überleben"

© Medicum

Aktuelle Position: Ärztl. Leiter, Geschäftsführer medicum Hamburg, Diabetes Zentrum Berliner Tor/Farmsen; Schwerpunktpraxis Ernährungsmedizin

Schwerpunkte: Diabetologie, Ernährungsmedizin, Innere Medizin

Der Betreuungsaufwand für Patienten mit Pumpentherapie ist deswegen sehr hoch. Auch die Anforderungen an die Patienten sind höher, intellektuell und von der Motivation her.

Senkt die Pumpentherapie auch das Risiko für Diabetes-Folgeschäden und Tod?

Riedl: Ja, eindeutig. Der Rückgang des HbA1c-Wertes korreliert mit einem Rückgang von Folgeschäden. Bei Retinopathie und Neuropathie liegt die prozentuale Reduktion im zweistelligen Bereich.

Der Nutzen hängt natürlich von der Dauer der Pumpentherapie ab. Das Überleben wird durch die Pumpe ebenfalls verlängert.

Das liegt wahrscheinlich auch daran, dass Pumpenpatienten besonders gut betreut werden und besonders motiviert sind. Und mit der Pumpe haben sie ein Werkzeug, das die hohe Schule der Insulineinstellung ermöglicht.

Sie haben darauf hingewiesen, dass die Pumpentherapie dem Patienten einiges abverlangt. Sie ist also keine Lösung bei schlechter Compliance?

Riedl: Viele Patienten erwarten einen Automaten, der ihnen alles abnimmt. Das ist ein großes Missverständnis.

Die Patienten müssen die Technik der intensivierten Insulintherapie beherrschen. Die Pumpentherapie ist sozusagen die Oberstufe der intensivierten Insulintherapie.

Sie ist nichts für Patienten, die ohnehin Schwierigkeiten mit ihrer Therapie haben.

Für welche Patienten kommt die Pumpentherapie denn infrage?

Riedl: Sie ist ideal für die etwa zehn Prozent der Typ-1-Diabetiker mit Dawn-Phänomen, also mit einem erhöhten Insulinbedarf in den frühen Morgenstunden.

Der lässt sich mit einem herkömmlichen Basalinsulin nicht nachbilden, hier liegt der Wirkungsgipfel in der Nacht. Die zweite Indikation sind wiederkehrende ausgeprägte Unterzuckerungen.

Sie entstehen oft durch das Aufschaukeln verschiedener Insulinwirkungen und können durch eine bedarfsgerechtere Insulintherapie verhindert werden.

Auch für schwangere Diabetikerinnen ist die Therapie geeignet. Kinder sind eine hervorragende Domäne. In Kliniken werden sie zum Großteil heute gleich auf eine Pumpentherapie eingestellt.

Können Insulinpumpen auch bei Typ-2-Diabetikern eingesetzt werden?

Riedl: Das kann im Einzelfall sinnvoll sein, wird von den Kassen aber meistens abgelehnt.

Wir haben für einzelne Patienten eine Genehmigung erwirken können, indem wir besondere Indikationen, zum Beispiel ein Dawn-Phänomen, herausgearbeitet haben.

Wenn der Komfort-Gedanke dahinter steht, geht das sicher nicht.

Welche Voraussetzungen müssen sonst noch erfüllt sein, damit die Kasse die Kosten übernimmt?

Riedl: Die Kassen verlangen ein Tagebuch über drei Monate mit vier Messungen pro Tag, um zu sehen, dass der Patient sich intensiv mit seiner Therapie auseinandersetzt, und damit das Problem dokumentiert ist.

Wie teuer ist eine Pumpentherapie?

Riedl: Die Kosten sind etwa doppelt so hoch wie bei der herkömmlichen intensivierten Insulintherapie.

Welche Risiken birgt die Behandlung per Insulinpumpe?

Riedl: Wenn die Patienten gut geschult sind und über ein hohes Maß an Wissen über die Therapie verfügen, bestehen aus meiner Sicht keine Risiken.

Voraussetzung ist aber, dass die Patienten mit der Behandlung nicht allein gelassen werden. Der Kontakt zum Pumpenzentrum stellt einen Teil des Behandlungserfolgs dar.

Grundsätzlich kann es zu einer Ketoazidose kommen, wenn die Insulinzufuhr unterbrochen wird und der Patient das nicht bemerkt. Wir haben so etwas aber noch nie erlebt. Zum einen gibt es dagegen diverse Sicherungen an den Geräten.

Aber vor allem würde es der Patient, der ja viermal am Tag den Blutzucker misst, sofort bemerken und könnte gegensteuern.

Aus diesem Grund ist es so wichtig, dass die Patienten die Einstellung aktiv betreiben und nicht einfach laufen lassen.

Die diabetologischen Fachgesellschaften kritisieren Mängel in der Sicherheitsprüfung von Insulinpumpen.

Riedl: Das ist mehr eine Diskussion um die Prüfverfahren. Das Sicherheitsniveau der deutschen Pumpen ist so hoch, dass ich darin kein Problem sehe.

Wir haben noch nie Komplikationen erlebt. Sinnvoll wären allerdings weitere technische Verbesserungen, um menschliche Fehlbedienung und technisches Versagen so klein wie möglich zu halten.

Dies sind Forderungen der europäischen und amerikanischen Diabetesgesellschaften. In puncto Sicherheit ist da sicher noch Spielraum.

Was ist in besonderen Situationen zu beachten, also bei Erkrankungen, beim Sport oder beim Sex?

Riedl: Die Pumpentherapie bringt keine Nachteile. Im Gegenteil, durch die bessere Steuerbarkeit kann auf Blutzuckerveränderungen etwa beim Sport sogar rascher reagiert werden.

Bei mehrstündiger Belastung kann der Patient die Basalinsulindosis für einige Stunden absenken. Insulinpumpen sind daher ein ,Must-have‘ für Leistungssportler. Die meisten Insulinpumpen sind außerdem wasserdicht.

Die Patienten können damit sogar schwimmen gehen. Beim Sex können Schlauchpumpen vorübergehend abgeklemmt werden.

Welche Patienten sind für eine Insulinpumpentherapie nicht geeignet?

Riedl: Ungeeignet sind Patienten, die Schwierigkeiten haben, die Technik und den Blutzuckerverlauf zu verstehen.

Auch sehr unzuverlässige Patienten sollten keine Pumpe erhalten, ebenso wenig Suchtkranke und Menschen mit ausgeprägten psychischen Störungen.

Wie viele Diabetiker in Deutschland verwenden Insulinpumpen?

Riedl: Außerhalb der Kinderkliniken nutzen etwa zehn Prozent der Typ-1-Diabetiker die Pumpentherapie. Der Anteil der Typ-2-Diabetiker ist verschwindend klein.

Wann sollte der Hausarzt die Möglichkeit einer Pumpentherapie in Betracht ziehen?

Riedl: Wenn ein Typ-1-Diabetiker interessiert ist und die technischen Voraussetzungen mitbringt, sollte man ihn unbedingt an ein Pumpenzentrum überweisen, um diese Möglichkeit abzuklopfen.

 Die Pumpentherapie ist für viele eine Bereicherung. Das könnten noch mehr machen.

Welche Erfahrung haben Sie mit der Akzeptanz der Pumpentherapie?

Riedl: Ob die Patienten für eine erste Beratung aufgeschlossen sind, hängt oft von vorgefassten Meinungen ab. Menschen, die das Gefühl haben, mit der Pumpe einen Fremdkörper am Hals zu haben, reagieren meistens ablehnend.

Allerdings sollte man da nicht lockerlassen. Die Vorbehalte sind oft nur vorübergehend. In vielen Fällen konnten wir die Patienten überzeugen, die Pumpentherapie mal auszuprobieren.

In jedem Fall bedarf es dafür eines ausführlichen Gesprächs, in dem man auf die Sorgen und Erwartungen der Patienten eingeht, und eventuell eines Probetages.

Von unseren Patienten hat danach keiner die Pumpe zurückgegeben.

Bei der Patch-Pumpe gibt es keine Schläuche; Pumpe und Infusionsset sind zusammen in einem kleinen Gehäuse untergebracht. Fördert das die Akzeptanz?

Riedl: Patch-Pumpen sind ideal für Patienten, die den Schlauch als Problem sehen. Die Vorbehalte gegen den Schlauch verschwinden allerdings meistens, wenn die Patienten ihn erst einmal tragen.

Meiner Meinung nach eignet sich das Pod-System vor allem für Patienten, die den Aufwand minimieren wollen. Das System liegt drei Tage und wird dann komplett verworfen. Charmant ist, dass die Geräte ohne Berührung der Pumpe über ein Handy gesteuert werden.

Patch-Pumpen können seitlich am Oberarm oder am Körper fixiert werden. Insulinpumpen werden am Rumpf getragen. Gerade Frauen, die sich körperbetont kleiden, wollen das oft nicht.

Es gibt aber auch die Möglichkeit, im Urlaub oder in der Disco eine Pumpenpause zu machen und Insulin auf herkömmliche Weise zu applizieren.

Das Fernziel in der Pumpentherapie ist das künstliche Pankreas, also eine Pumpe mit kontinuierlicher Blutzuckerüberwachung. Wie weit ist die Entwicklung?

Riedl: Wir sind recht nah dran. Ich hatte eigentlich erwartet, dass die Inselzelltherapie schneller sein würde. Aber derzeit ist die technische Lösung vorn.

Dabei wird die Insulinpumpe kombiniert mit einer automatischen Blutzuckermessung und einem Alarmsystem, das bei niedrigen Werten die Insulinzufuhr unterbricht.

Ich rechne damit, dass Systeme mit einer kontinuierlichen Messung und Rückkopplung in den nächsten Jahren die Therapie revolutionieren werden, weil die Feinsteuerung noch genauer wird und Hypo- und Hyperglykämien noch effektiver verhindert werden.

Die Geräte eignen sich allerdings nur für Profis. Sie erfordern noch mehr technisches Verständnis, weil zwei Systeme zu bedienen sind.

Dadurch erhöhen sich die Fehlermöglichkeiten. Die Anwendung muss geübt und gut betreut werden.

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