Diabetes

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Ärzte Zeitung, 20.01.2016

Mehnert-Kolumne

Nephropathie - eine Gefahr für Diabetiker

Von Prof. Hellmut Mehnert

Prof. Hellmut Mehnert

Ärzte müssen die Fahrtüchtigkeit ihrer Diabetiker im Blick haben

© sbra

Arbeitsschwerpunkte: Diabetologie, Ernährungs- und Stoffwechselleiden: Diesen Themen widmet sich Prof. Hellmut Mehnert seit über 50 Jahren.

Erfahrungen: 1967 hat er die weltweit größte Diabetes-Früherfassungsaktion gemacht sowie das erste und größte Schulungszentrum für Diabetiker in Deutschland gegründet.

Ehrung: Er ist Träger der Paracelsus-Medaille, der höchsten Auszeichnung der Deutschen Ärzteschaft.

Jeder dritte Diabetiker entwickelt im Verlauf seiner Krankheit eine Nephropathie. Das Risiko steigt mit der Diabetesdauer und häufigen Hyperglykämien. Ebenso begünstigen Hypertonie, Dyslipoproteinämie und Rauchen die Diabeteskomplikation.

Hinzu kommen wahrscheinlich genetische Erkrankungs-Faktoren. Die wichtigsten Symptome sind Albuminurie, Hypertonie und progressiver Verlust der glomerulären Filtrationsrate.

Der Untergang der Glomeruli führt dabei zur Zunahme der Hyperfiltration und zu Albuminurie, was weitere Nierenkörperchen schädigt - ein Teufelskreis.

Typ-1-Diabetiker entwickeln frühestens fünf Jahre nach der Manifestation eine Mikroalbuminurie und etwa 15 Jahre später dann eine manifeste Proteinurie bis hin zum dramatischen Versagen der glomerulären Filtration.

Die vermeintlich raschere Progression bei Typ-2-Diabetikern liegt an der meist verspäteten Diagnose. Gemäß britischer Studien vergehen von der Manifestation bis zur Diagnose von Typ-2-Diabetes immer noch im Mittel acht bis zehn Jahre.

Antihypertensiva zum Nierenschutz

Besonders auch gegen den Bluthochdruck sollte energisch therapiert werden. Schon bei einer Mikroalbuminurie (auch ohne Hypertonie!) sind zum Nierenschutz ACE-Hemmer oder Sartane zu erwägen.

Ein mögliches Nierenversagen lässt sich damit um viele Jahre hinausschieben. Bei der Blutdrucksenkung werden in der Regel Werte unter 140 mmHg systolisch und weniger als 85 mmHg diastolisch angestrebt.

Außer Antidiabetika sind zum Erreichen des Zielblutdrucks auch eine kochsalzarme, ballaststoffreiche und fettmodifizierte (cholesterinarme?) Diabeteskost sowie regelmäßige Bewegung zu empfehlen. Ebenfalls sollten - wenn nötig - LDL-Cholesterin und Triglyzeride gesenkt und eine Normalisierung des Körpergewichts angestrebt werden.

Bei Nephropathie zeigt sich zudem, wie sehr die verschiedenen Formen der Angiopathie ineinandergreifen. Zu der Mikroangiopathie kommt nämlich auch rasch die Makroangiopathie. So haben Patienten mit Nephropathie im Vergleich zu Patienten ohne die Nierenkrankheit ein extrem erhöhtes Herzinfarkt-Risiko.

Evidenz: DCCT- und ADVANCE-Studie

Früher galt als sicher, dass eine diabetische Nephropathie stets mit ersten Anzeichen einer Retinopathie einhergeht. Dies wird heutzutage anders gesehen: Die Mikroalbuminurie kann nämlich vor den ersten Mikroaneurysmen an der Netzhaut auftreten.

Es ist zudem verwunderlich, dass die Retinopathie als weitere Form der diabetischen Mikroangiopathie viel öfter vorkommt als die Nephropathie.

Am ehesten beugt eine gute Diabeteseinstellung allen Formen der Mikroangiopathie (und im späteren Verlauf auch der Makroangiopathie) vor. Das ist in der DCCT-Studie bei etwa 1400 Typ-1-Patienten über mehr als zehn Jahre bewiesen worden.

Bei Typ-2-Patienten ließ sich der Schutzeffekt einer guten Stoffwechseleinstellung auf die Mikroangiopathie immerhin in der ADVANCE-Studie belegen. Die Effekte sind aber in der Regel nicht so ausgeprägt.

Für Patienten mit diabetischer Nephropathie und Atherosklerose sind HbA1c-Zielwerte von 7,0 bis 7,5 Prozent zu empfehlen. Patienten ohne Makroangiopathie, die Hypoglykämien noch wahrnehmen können, sind Zielwerte von 6,5 bis 7,0 Prozent zu empfehlen. Spezifische gegen die Mikroangiopathie gerichtete Medikamente werden geprüft.

Schon die Pioniere der Diabetologie wie Elliott P. Joslin und Georg Constam haben immer wieder den Wert einer guten Diabeteseinstellung betont, wenn auch die gefäßschützenden Effekte damals noch nicht in Studien belegt waren.

Das zeigt: Klinische Erfahrung darf nicht einfach weggewischt werden, auch wenn Studien (noch) nicht vorliegen.

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