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Ärzte Zeitung, 18.07.2007

HINTERGRUND

Score-Test, Bluttest und Sonografie - damit lassen sich Thrombosen in der Praxis rasch ausfindig machen

Von Stefan Käshammer

Die meisten Patienten mit einer tiefen Venenthrombose lassen sich schon in der hausärztlichen Praxis identifizieren. Das geht mit den Score-Test nach Wells und - je nach Ergebnis - zusätzlich mit einem D-Dimer-Test sowie mit Ultraschall. Auch in der Therapie setzen Experten zunehmend auf niedergelassene Kollegen. Die drei tragenden Säulen sind dabei eine sofortige Antikoagulation, die Kompressionsbehandlung und die Mobilisierung der Patienten.

Wells-Test ermittelt Thrombose-Wahrscheinlichkeit
Parameter
Punkte
Aktive Krebserkrankung
1
Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine
1
Bettruhe (>3 Tage); große Chirurgie (<12 Wochen)
1
Schmerz / Verhärtung entlang der tiefen Venen
1
Schwellung des ganzen Beines
1
Unterschenkel-Schwellung von >3cm im Vergleich zur Gegenseite
1
Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein
1
Kollateralvenen
1
Frühere, dokumentierte tiefe Venenthrombose (TVT)
1
Alternative Diagnose mindestens so wahrscheinlich wie TVT
-2
Score-Auswertung
Wahrscheinlichkeit für TVT nicht hoch
<2
Wahrscheinlichkeit TVT hoch
>=2
Quelle: Deutsche Gesellschaft für Angiologie, Tabelle: ÄRZTE ZEITUNG
Mit Hilfe von zehn Parametern lässt sich beurteilen, wie wahrscheinlich es ist, dass ein Patient eine tiefe Beinvenenthrombose hat.

Die klinische Untersuchung allein reicht nicht aus

Tiefe Venenthrombosen (TVT) sind häufig, besonders bei alten Patienten. Bei den 70- bis 80-Jährigen erkranken pro Jahr etwa ein Prozent daran. Meist haben die Patienten Schmerzen, Schwellungen oder Krämpfe im betroffenen Bein.

Bei der klinischen Untersuchung sollten die typischen Thrombosezeichen geprüft werden. Dazu gehören etwa das Payr‘sche (Druckschmerz der Fußsohle), das Homan‘sche (Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes) und das Sigg‘sche Zeichen (Schmerz in der Kniekehle bei Überstrecken des Kniegelenks). Mit der klinischen Untersuchung allein werden jedoch nur 50 Prozent der Patienten mit TVT erfasst, wie Dr. Dietmar Stenger aus Saarlouis beim MedCongress in Baden-Baden berichtet hat. Zudem könnten die Zeichen auch bei jedem zweiten gesunden Patienten ausgelöst werden (Phlebologie 33, 2004, 125).

Einen hohen Stellenwert hat mittlerweile der in der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Angiologie und weiterer Fachgesellschaften empfohlene Wells-Test. Hiermit lässt sich die klinische Wahrscheinlichkeit für eine TVT beurteilen.

Er bezieht zum Beispiel die Parameter Tumor, Lähmung oder Immobilisation eines Beines in der Vorgeschichte ein. Auch die Parameter Schmerzen und Schwellung des Beines sowie die Zunahme des Unterschenkelumfangs werden mit dem Test erfasst. Für jedes "Ja" gibt es einen Punkt. Ist eine Alternativdiagnose wie Muskelzerrung oder Beschwerden der Lendenwirbelsäule mindestens so wahrscheinlich wie eine TVT, werden zwei Punkte abgezogen. Bei einem Punkt-Wert ab zwei ist die Wahrscheinlichkeit für eine TVT hoch, bei weniger als zwei Punkten ist sie hingegen nicht hoch.

D-Dimer-Test liefert weitere Hinweise

In der deutschen Leitlinie wird empfohlen, bei Thrombose-Verdacht zunächst mit dem Wells-Test die klinische Wahrscheinlichkeit zu bestimmen. Ist die Wahrscheinlichkeit für eine TVT danach nicht hoch, sollte zur weiteren Klärung der D-Dimer-Wert im Blut bestimmt werden. Damit lassen sich Fibrin-Spaltprodukte nachweisen. Bei einer Blutkonzentration von unter 500 µg/l gilt eine Thrombose als sehr unwahrscheinlich. Den Test gibt es auch als Schnell-Test (etwa SimpliRed®). Das Ergebnis ist in zwei Minuten da.

Sind bei einem Patienten Wells-Test und D-Dimer-Test negativ, ist eine Thrombose nahezu ausgeschlossen, sagte Dr. Iris Weingard, Praktische Ärztin und Phlebologin aus Freiburg. Eine weitere Diagnostik oder Therapie sei dann nicht erforderlich. Ist der D-Dimer-Test jedoch positiv, sollte zur weiteren Diagnostik sonografisch untersucht werden. Dasselbe gilt für Patienten, bei denen die klinische Wahrscheinlichkeit für eine TVT nach dem Wells-Test hoch ist.

Im konventionellen Ultraschall zeigen sich bei TVT etwa aufgeweitete und nicht komprimierbare Venen. Per Duplex-Sonografie lässt sich darin häufig kein Blutfluss messen. Mitunter seien der Thrombus selbst oder Aussparungen im Gefäß erkennbar, berichtet Weingard. Ältere Thromben haben eine hohe Echodichte, frische Thromben dagegen sind echoarm.

"Bei unklarem Sonografie-Befund sollte eine Phlebografie veranlasst werden. Damit sind Kollegen auf der sicheren Seite", so Weingard. Zudem müssten die Patienten über Risiken wie eine Lungenembolie aufgeklärt werden. Von fester Bettruhe bei Patienten mit TVT werde - unabhängig von der Lokalisation - in Leitlinien mittlerweile abgeraten.

Bei sicherer Diagnose müsse sofort eine stationäre oder ambulante Therapie beginnen. Für eine ambulante Behandlung seien jedoch eine gut funktionierende Logistik und viel Erfahrung nötig, so Weingard. Sofort könne in der Praxis mit einer Antikoagulation mit einem niedermolekularen Heparin begonnen werden. Bereits am ersten oder zweiten Tag sollten die Patienten dann überlappend Phenprocoumon bekommen.

Das langfristige Ziel der oralen Antikoagulation ist ein INR-Wert von 2,0 bis 3,0. Die INR (International Normalized Ratio) wird aus dem Vergleich der Thromboplastinzeit des Patientenplasmas mit der Thromboplastinzeit eines Referenzplasmas berechnet. Je höher der INR-Wert, um so stärker die Gerinnungshemmung. Er wird zur Kontrolle der Antikoagulation anstelle der Thromboplastinzeit (Quickwert) empfohlen. Die orale Antikoagulation wird je nach Rezidivrisiko für mehrere Monate oder gar lebenslang empfohlen.

Basisscreening bei Verdacht auf genetische Ursache

Besteht Verdacht auf eine genetisch bedingte Thrombophilie, ist nach Angaben von Weingard ein Basisscreening ausreichend. Dazu gehört die Suche nach Mutationen des Faktors II und des Faktor-V-Leiden. Letzterer ist bei 20 Prozent der Thrombosepatienten positiv. Entscheidend sei jedoch die Anamnese. Wenn die Patienten direkt darauf angesprochen werden, wüssten sie oft sehr genau, ob es Erkrankungen des Gerinnungssystems in der Familie gebe.

Weitere Infos zur Diagnostik und Therapie bei Venenthrombosen bietet die gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Angiologie und weiterer Fachgesellschaften im Internet unter: www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/065-002.htm

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