Ärzte Zeitung, 09.07.2008

HINTERGRUND

Absetzen von Phenprocoumon bei Zahn-Op oft nicht nötig

Von Philipp Grätzel von Grätz

Vor einem ambulanten zahnärztlichen oder auch kieferchirurgischen Eingriff kann die orale Antikoagulation bei Gerinnungspatienten praktisch immer beibehalten werden. Darauf hat der Kieferchirurg Dr. Hajo Peters aus Stuttgart hingewiesen.

"In diesem Punkt gibt es immer noch erhebliche Verunsicherung bei Hausärzten, Kardiologen und Zahnärzten gleichermaßen", betonte Peters bei einem Expertengespräch des Bundes Niedergelassener Kardiologen in Berlin. So passiere es immer noch, dass selbst bei blutfreien Eingriffen wie einer Wurzelkanalbehandlung oder auch bei klassischen Füllungstherapien eine überbrückende Behandlung (Bridging) mit Heparinen gemacht werde. "Das ist völlig unnötig", so Peters.

Auch bei kleiner Kiefer-Op ist orale Antikoagulation vertretbar

Auch bei der kleinen Kieferchirurgie sei es nicht nötig, die orale Antikoagulation zurückzufahren oder gar abzusetzen. "Bei der operativen Extraktion von Weisheitszähnen zum Beispiel ist eine lokale Blutstillung unter oraler Antikoagulation problemlos möglich", so Peters auf der von dem Unternehmen Roche Pharma unterstützten Veranstaltung.

Liegt der INR-Wert unter 3, kann der operative Eingriff erfolgen.

Möglich sei unter oraler Antikoagulation (OAK) auch die Versorgung kleinerer Traumata wie einer perforierenden Lippenverletzung mit luxierten Zähnen nach einem Sturz. Entsprechend müsse bei der immer beliebter werdenden Anlage von osseointegrierten Titanimplantaten als Alternative zur Brücke beim Einzelzahnersatz ebenfalls keine Modifikation der OAK erfolgen.

Die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) hat zu genau diesem Thema eine Stellungnahme erarbeitet, die bereits seit einigen Jahren im Internet einsehbar ist. In den vergangenen Jahren sind neue Studien publiziert worden, die die Empfehlung "pro OAK" untermauern.

Studie mit 130 Patienten nach Zahnextraktion

An einer dieser Studien nahmen 130 Patienten mit Antikoagulation teil, bei denen 511 Zahnextraktionen gemacht wurden. Bei der Hälfte dieser Patienten wurde die INR (International Normalized Ratio) auf 1,8 gesenkt, bei der anderen Hälfte bei 2,5 belassen. Im Ergebnis benötigten die Patienten, bei denen die INR gesenkt wurde, eher häufiger lokale Blutstillungsmaßnahmen als jene, bei denen sie nicht gesenkt wurde. Ein systematischer Review aus dem Jahr 2007 gelangt als Ergebnis der Bewertung von 64 Studien ebenfalls zu dem Schluss, dass die orale Antikoagulation bei einer INR unter 3,5 nicht angetastet und erst über 3,5 in der Dosis reduziert werden sollte.

Ein kleiner Wermutstropfen ist allerdings, dass fast alle Studien zum Thema bisher Cumarine und/oder ASS untersucht haben, nicht aber die doppelte Plättchenhemmung aus ASS und Clopidogrel. "Die Erfahrung zeigt, dass auch das geht, aber für Empfehlungen ist es hier noch zu früh", so Peters.

Für die Praxis empfahl Peters in jedem Fall eine enge Kommunikation zwischen Zahnarzt und Hausarzt oder Kardiologen bei Patienten mit Gerinnungs- oder Plättchenhemmung. In die Verantwortung des behandelnden Hausarztes falle die INR-Bestimmung vor dem Eingriff. Liegt der Wert unter 3,5, besser noch unter 3,0, dann kann der Eingriff gemacht werden.

Bei Zahnärzten, die auf einem Heparin-Bridging bestehen, empfahl Peters, auf die Empfehlung der Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde zu verweisen. Wenn der Zahnarzt dann immer noch nicht bereit zum Eingriff ist oder aber in der Zahnarztpraxis keine Möglichkeit einer lokalen Blutstillung besteht, sollte der Patient im Zweifel lieber in eine Zahnklinik eingewiesen werden, so der Experte.

Die empfohlenen therapeutischen Bereiche der oralen Antikoagulation sind indikationsabhängig. INR-Werte zwischen 2,0 und 3,0 werden zum Beispiel empfohlen bei: Lungenembolien, venösen Thrombosen, Myokardinfarkt, Apoplex, Vorhofflimmern, Herzklappenbioprothesen und postoperativ etwa nach Endoprothetik sowie auch bei Extremitätenfrakturen. Bei Patienten mit mechanischen Herzklappen und rezidivierenden Embolien wird ein INR-Wert von 2,5 bis 3,5 eingestellt.

Weitere Informationen gibt es in der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde unter: www.dgzmk.de/stlgnahmen/Zahnaertzliche-Chirurgie-bei-Patienten-mit-Antikoagulanzientherapie-2001-07-01.pdf

STICHWORT

INR

Die INR (International Normalized Ratio) wird heutzutage zur Kontrolle der Antikoagulation anstelle der Thromboplastinzeit (Quick-Wert) empfohlen. Der INR-Wert wird berechnet, indem man die Thromboplastinzeit des Patientenplasmas durch die Thromboplastinzeit eines Normalplasmas teilt und den Quotienten mit einem Korrekturfaktor potenziert. Normal ist eine INR von 1,0. Muss die Blutgerinnung aus therapeutischen Gründen gehemmt werden, so werden INR-Werte zwischen 2,0 und 4,0 angestrebt. (eb)

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