Die Zeitbombe im Kopf

KÖLN. Verwandte von Patienten, bei denen ein Hirnaneurysma bereits diagnostiziert worden ist, haben ein erhöhtes Risiko, ebenfalls die potenziell lebensbedrohliche Gefäßanomalie zu haben.

Dieses Risiko wurde in aktuellen Studien quantifiziert. Auch das Rupturrisiko bei unbehandelten Aneurysmen wurde untersucht.

Auf dieser Datenbasis lassen sich Nutzen und Risiken eines Screenings mit möglicherweise anschließender Therapie zunehmend besser einschätzen: ein Thema bei der 47. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie in Köln.

Die Prävalenz von Aneurysmen in hirnversorgenden Gefäßen liegt bei zwei bis drei Prozent der erwachsenen Bevölkerung.

In Deutschland sind also 1,5 bis zwei Millionen Menschen betroffen. Meist werden die Gefäßaussackungen zufällig bei der Abklärung anderer Erkrankungen entdeckt.

"Für Patienten kommt die Diagnose ‚Hirnaneurysma‘ dem Gefühl gleich, eine Zeitbombe im Kopf zu haben, denn Aneurysmen bergen das Risiko der Ruptur und einer lebensbedrohlichen Subarachnoidalblutung", sagte Professor Jens Fiehler, Direktor der Klinik und Poliklinik für Neuroradiologische Diagnostik und Intervention am Uniklinikum Hamburg-Eppendorf bei der Jahrestagung.

"Der Patient erwartet schon vom untersuchenden Radiologen eine ärztliche Aufklärung und Beratung", erläuterte Fiehler.

Es sei daher wichtig, die Daten zum tatsächlichen Rupturrisiko ebenso zu kennen wie die prinzipiellen Behandlungsoptionen. Dabei verbesserten sich die interventionellen Therapiemöglichkeiten praktisch jährlich.

Rupturrisiko rund ein Prozent jährlich

Das Rupturrisiko liege bei etwa einem Prozent pro Jahr, also bei fünf Prozent pro fünf Jahren. Dies hat eine kürzlich publizierte Studie japanischer Forscher bestätigt. Die jährliche Rupturrate beträgt 0,95 Prozent (NEJM 2012; 366: 2474-2482).

Die Blutungswahrscheinlichkeit variiere je nach Größe, Form und Ort des Aneurysmas. In der japanischen Studie waren 6697 Aneurysmen untersucht worden, davon 91 Prozent zufällig entdeckt.

Die meisten Gefäßaussackungen befanden sich in den mittleren Zerebralarterien und in der A. carotis interna. In dieser Studie war das Rupturrisiko ab einer Aneurysmengröße von 5 bis 6 mm bis zu einer Größe von 10 bis 24 mm um den Faktor 1,13 bis 9,09 erhöht verglichen mit einer Größe von 3 bis 4 mm als Referenz.

Ein weiterer prädiktiver Faktor für ein erhöhtes Rupturrisiko ist nach Angaben von Fiehler das Größenwachstum des Aneurysmas im Verlauf, weibliches Geschlecht und Rauchen (RöFo 2012; 184: 97-104).

Symptome durch Aneurysma seien mit einem etwa vierfach erhöhten Rupturrisiko assoziiert, eine Lokalisation im hinteren Kreislauf mit einem etwa dreifach erhöhten Risiko.

Reißt ein inzidentelles, intradurales Aneurysma, komme es zur Subarachnoidalblutung, deren Mortalität populationsbasierten Studien zu Folge bei 50 Prozent liege. 15 Prozent der Patienten sterben sofort oder auf dem Weg in die Klinik.

Bei etwa jedem zehnten diagnostizierten Aneurysma liegt eine familiäre Häufung vor. Für erstgradig Verwandte besteht eine Wahrscheinlichkeit zwischen 10 und 20 Prozent, dass bei einem Screening ein Aneurysma gefunden wird.

Das Risiko ist unter anderem davon abhängig, wie viele Familienangehörige ersten und zweiten Grades betroffen sind (J Neurolo Neurosurg Psychiatry 2012; 83: 86-88).

Standardmethode für ein Screening sei die Magnetresonanzangiografie, so der Neuroradiologe.

"Die Frage, wen man screenen soll, wenn ein Verwandter eine Subarachnoidalblutung hatte oder ein Aneurysma festgestellt wurde, ist unter anderem vom Grad der Verwandtschaft und den individuellen Sorgen des Patienten abhängig", sagte Fiehler.

Ausgenommen werden sollten Personen unter 18 Jahren, da die Prävalenz in dieser Altersgruppe extrem gering sei.

Coiling mit weichen Platinspiralen

Außer der traditionellen Therapieoption, dem Anbringen einer Gefäßklammer nach Eröffnung des Schädels ("Clipping") durch einen Neurochirurgen hat sich in den letzten Jahren die endovaskuläre Behandlung mit sehr weichen Platinspiralen etabliert (Coiling).

Meist von der Leistenschlagader aus wird ein Mikrokatheter in das Aneurysma geführt und die Aussackung schrittweise "ausgestopft".

Dies vermindert die Strömung im Aneurysma, führt zur Bildung eines Blutgerinnsels und später einer festen Narbenplatte, die das Aneurysma verschließt.

Wenn es für einen Patienten beide Therapieoptionen gebe, sei das neuroradiologisch-interventionelle Verfahren vermutlich das mit dem besseren Therapieergebnis.

Die Komplikationsraten bei der Behandlung von nicht rupturierten Aneurysmen durch Coiling werden in Studien mit zwischen 3 und 6 Prozent angegeben, wie Fiehler erläuterte.

Die Behandlungsrisiken seien gegenüber dem Rupturrisiko abzuwägen. Eine weitere Option könne die Anwendung eng geflochtener Gefäßprothesen sein, den "Flow-Divertern".

Die Entscheidung hänge im Einzelfall von der Lebenserwartung, dem Allgemeinzustand und den persönlichen Wünschen des Patienten ab. Eine Behandlung sollte in spezialisierten Zentren erfolgen, empfiehlt die Fachgesellschaft.