Bypass oder Stent?
Studie liefert Orientierung
Welche Methode der Revaskularisation ist bei welchen KHK-Patienten die beste? Die jetzt nach fünf Jahren abgeschlossene SYNTAX-Studie liefert in dieser Frage eine wichtige Orientierungshilfe.
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Je komplexer das Ausmaß der KHK, desto stärker profitieren Patienten von der Bypass-Chirurgie.
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LEIPZIG. Die finalen 5-Jahres-Daten der SYNTAX-Studie bestätigen, was sich in vorherigen Ergebnissen dieser Studie abgezeichnet hat: Je komplexer das Ausmaß der koronaren Herzerkrankung, desto stärker profitieren die Patienten von einer Bypass-Operation.
Bei etwa zwei Dritteln aller Patienten mit koronarer 3-Gefäß-Erkrankung oder Stenose des linken Hauptstamms ist danach die Operation der perkutanen Koronarintervention (PCI) mit Stentimplantation vorzuziehen.
Die Studie SYNTAX, deren regelmäßig in jährlichen Abständen publizierte Ergebnisse seit geraumer Zeit die Diskussionen von interventionellen Kardiologen und Herzchirurgen beleben, ist nach fünfjähriger Follow-up-Dauer zum Abschluss gekommen.
Die Studie ist von hoher praktischer Bedeutung: Geht es doch um nicht weniger als die Frage, welche dieser beiden ärztlichen Fachgruppen mit ihrer jeweiligen Methode der Revaskularisation für Patienten mit fortgeschrittener KHK die bestmögliche Behandlung zu bieten hat.
Kooperation im "Heart Team"
Jetzt sind im Fachblatt "The Lancet" die finalen 5-Jahres-Ergebnisse veröffentlicht worden (Lancet 2013; 381: 629-638).
Erstautor ist der Herzchirurg Professor Friedrich W. Mohr vom Herzzentrum der Universität Leipzig, der gemeinsam mit dem Rotterdamer Kardiologen Professor Patrick Serruys SYNTAX-Studienleiter war.
In die Studie wurden 1800 Patienten mit koronarer Dreigefäßerkrankung und/oder Stenose des linken Hauptstamms aufgenommen.
Bei diesen Patienten war ein "Heart Team", bestehend aus Kardiologen und Kardiochirurgen, zuvor übereinstimmend zu der Einschätzung gelangt, dass sowohl eine koronare Bypass-Op als auch eine PCI als Option zur Revaskularisation potenziell infrage kam.
Von den Teilnehmern sind 897 einer Bypass-Op und 903 der PCI als Revaskularisationsverfahren zugeteilt worden.
Die Bilanz nach fünf Jahren spricht, gemessen am primären Studienendpunkt, klar zugunsten der Bypass-Op. So war die Rate schwerer kardialer oder zerebrovaskulärer Ereignisse (Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall, erneute Revaskularisation) nach herzchirurgischer Behandlung signifikant niedriger als nach PCI und Stentimplantation (26,9 versus 37,3 Prozent).
Bei der Gesamtmortalität war der Unterschied nach fünf Jahren nicht signifikant (11,4 versus 13,7 Prozent). Auch im Hinblick auf Schlaganfälle ergab sich kein signifikanter Vorteil einer der beiden Therapien (3,7 versus 2,4 Prozent).
SYNTAX-Score erschaffen
Dagegen erwies sich die Bypass-Op der PCI als signifikant überlegen, wenn als Vergleichsmaßstab die Häufigkeit von Herzinfarkten nach initialer Therapie (3,8 versus 9,7 Prozent) und die Notwendigkeit einer wiederholten Revaskularisation (13,7 versus 25,9 Prozent) angelegt wurde.
Hilfreicher für die Wahl der Therapie in der täglichen Praxis sind allerdings SYNTAX-Ergebnisse, die auf einer differenzierteren Betrachtung der einzelnen Patienten basieren. Dabei ist nach anatomischer Komplexität des atherosklerotischen Koronarbefalls unterschieden worden.
Diese Komplexität wurde anhand des neu geschaffenen SYNTAX-Scores quantifiziert, der verschiedene angiografische Variablen berücksichtigt. Die Studienpopulation wurde in Strata mit einem niedrigen (< 23), intermediären (23 - 32) oder hohen (> 32) SYNTAX-Score eingeteilt.
Patienten mit Koronarerkrankungen von niedriger Komplexität profitierten von beiden Revaskularisationstherapien in gleichem Maße.
Die Raten für den primären kombinierten Endpunkt waren in diesem Fall mit 28,6 Prozent (Bypass) und 32,1 Prozent (PCI) nicht signifikant unterschiedlich, ebenso die Sterberaten (10,1 versus 8,9 Prozent).
Schon bei Patienten mit intermediärem SYNTAX-Score verschoben sich die Gewichte aber zugunsten der Bypass-Op. In dieser Gruppe war sowohl die Gesamtrate der kardialen und zerebrovaskulären Ereignisse (25,8 versus 36,0 Prozent) als auch die Rate der Herzinfarkte (3,6 versus 11,2 Prozent) und die Rate wiederholter Revaskularisationen (12,7 versus 24,1 Prozent) nach einer Bypass-Op jeweils signifikant niedriger als nach einer PCI.
Überlebensvorteil durch Bypass-Op
Noch stärker fielen die Vorteile der Koronarchirurgie in der Gruppe der Patienten mit hohem SYNTAX-Score ins Gewicht.
Außer der Gesamtrate aller Ereignisse (26,8 versus 44,0 Prozent) waren auch die Raten für die Gesamtmortalität (11,4 versus 19,2 Prozent), für Herzinfarkte (3,9 versus 10,1) und für erneute revaskularisierende Eingriffe (12,1 versus 30,9 Prozent) nach Bypass-Op jeweils signifikant niedriger als nach PCI.
"Bei Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung und niedrigem SYNTAX-Score sowie Stenosen des linken Hauptstamms mit niedrigem und mittlerem Syntax-Score ist die PCI eine akzeptable Alternative zur Bypass-Operation.
Bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen und einem mittleren Syntax-Score sowie bei allen Patienten mit komplexen koronaren Herzkrankheiten und hohem Syntax-Score ist eindeutig die koronare Bypass-Operation der PCI vorzuziehen", kommentiert Professor Friedrich Wilhelm Mohr, Co-Studienleiter und 2. Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG), die finalen SYNTAX-Ergebnisse in einer Pressemitteilung der DGTHG.
