Kombination bringt Fortschritt bei pulmonaler arterieller Hypertonie

WIEN. In der Praxis bereits seit längerer Zeit üblich, wird die Kombinationsbehandlung bei der pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH) nun auch in den Behandlungsalgorithmen von Fachgesellschaften wie der ERS (European Respiratory Society) berücksichtigt. Professor Olivier Sitbon aus Clamart in Frankreich erläuterte beim ERS-Kongress in Wien, wann demnach eine Kombitherapie initial und in welchem Fall sie erst in der zweiten Linie gegeben werden sollte.

Prinzipiell stehen Ärzten bei fortgeschrittener PAH drei Therapie-Optionen zur Verfügung: mit Endothelin-Rezeptor-Antagonisten, PDE- 5-Hemmer oder mit Prostazyklin-Analoga. Lediglich in einem frühen Stadium, sofern der Vasoreaktivitätstest positiv ist, also eine signifikante Abnahme des Lungenarteriendrucks mittels Gabe von Stickstoffmonoxid zu verzeichnen ist, kann auch auf hoch dosierte Kalziumkanalblocker zurückgegriffen werden.

"Die Therapie der PAH", erläutert Sitbon, "ist heutzutage zielorientiert." Es sollte die jeweilige WHO- Funktionsklasse (FC) stabilisiert werden, ebenso die Wegstrecke des Sechs-Minuten-Gehtests, einem wichtigen Parameter zum Screening des Krankheitsverlaufs. "Wird dies bei Patienten der WHO-FC-II nicht mit einer Monotherapie erreicht, so muss die Behandlung eskaliert werden."

Der Behandlungsalgorithmus der ERS aus diesem Jahr empfiehlt, außer einem häufig als Starttherapie gegebenen Endothelin-Rezeptor-Antagonisten wie Bosentan zum Beispiel einen PDE-5-Hemmer hinzuzugeben. In dieser Indikation weise Sildenafil die höchste Evidenzstufe auf.

Sitbon zitierte in diesem Zusammenhang die PACES-1 Studie, in der 265 Patienten zu einer bestehenden intravenösen Behandlung mit dem Prostazyklin-Analogon Epoprostenol additiv Sildenafil im Vergleich mit Placebo appliziert wurde. "Hierbei konnten signifikante Verbesserungen beim Sechs-Minuten-Gehtest verzeichnet werden." Ebenfalls war unter Verum die Krankheitsprogredienz signifikant verzögert.

Bei Patienten mit WHO-FC-III und -IV empfiehlt der neue Therapie-Algorithmus bereits initial eine Kombinationstherapie, "auch wenn hierfür noch nicht die höchste Evidenz vorliegt", so Sitbon auf einer von Pfizer unterstützten Veranstaltung. In naher Zukunft werden aber die Daten der COMPASS-3- und -2-Studien erwartet, in denen Bosentan zusammen mit Sildenafil getestet werden.

Insgesamt sieht Sitbon eine gute Rationale für eine - möglichst frühzeitige - Kombinationstherapie. "Der maligne Charakter der PAH rechtfertigt eine aggressive Herangehensweise, wobei unterschiedliche Substanzen, die differente Signalwege aktivieren, wahrscheinlich synergistische Effekte hervorbringen."