Ärzte Zeitung, 27.05.2013

Bluthochdruck

ESC würdigt Nervenverödung

Wenn bei Patienten mit Hypertonie nach und nach die Arzneien versagen, setzen Kardiologen und Nephrologen zunehmend auf eine neue Methode: die renale Denervation. Jetzt schenkt die Fachgesellschaft ESC dem Verfahren ihre Würdigung.

Von Peter Overbeck

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Schematische Darstellung der renalen Sympathikusdenervation. Bei diesem Verfahren werden mittels Spezialkatheter in der Adventitia der Nierenarterien verlaufende sympathische Nervenfasern verödet.

© Medtronic

Bei vielen Patienten mit Hypertonie ist dem erhöhten Blutdruck selbst mit drei, vier oder gar fünf Antihypertensiva nicht beizukommen.

Mittlerweile gibt es eine neue Option, um bei "resistenter" Hypertonie den hartnäckig erhöhten Blutdruck doch noch auf ein zufriedenstellendes Niveau zu senken: die interventionelle renale Sympathikusdenervation.

Das sympathische Nervensystem (SNS) ist an der Entstehung und Aufrechterhaltung der arteriellen Hypertonie wesentlich mitbeteiligt. Das Konzept, zur Senkung des Blutdrucks therapeutisch an der SNS-Überaktivität anzusetzen, ist nicht neu.

Noch in den 50er Jahren ist die offene operative Sympathektomie als Ultima-Ratio-Option bei maligner Hypertonie genutzt worden, aber wegen hoher Risiken bald wieder verlassen worden.

Die moderne Kathetertechnik macht es möglich, dass dieser Therapieansatz in modifizierter und weitaus schonenderer Form wieder Eingang in die Hochdruck-Behandlung gefunden hat.

Angriffspunkt sind dabei afferente und afferente Nervenfasern des SNS, die in der Adventitia der Nierenarterien verlaufen und durch Verödung selektiv unterbrochen werden.

Die bilaterale Denervation erfolgt durch Abgabe von Hochfrequenzenergie über einen Ablationskatheter, der durch einen femoralen Zugang in die Nierenarterie vorgeschoben wird.

In einem "Konsensus-Dokument" der ESC hat eine Gruppe internationaler Experten mit Dr. Felix Mahfoud aus Homburg/Saar als Erstautor jetzt den aktuellen Erkenntnisstand zur renalen Sympathikusdenervation zusammengefasst (Eur Heart J 2013, online 25. April).

Damit soll eine Orientierungshilfe gegeben werden bezüglich der adäquaten Patientenselektion, der Wirksamkeit und Sicherheit sowie der Limitierungen dieses neuen Therapieverfahrens.

Patientenselektion

Geeignete Kandidaten für eine renale Sympathikusdenervation sind demnach Patienten mit (schwerer) therapierefraktärer Hypertonie, die bei der Messung in der Praxis erhöhte systolische Blutdruckwerte (≥160 mmHg, bei Typ-2-Diabetikern ≥ 150 mmHg) aufweisen, obwohl sie eine Behandlung mit mindestens drei Antihypertensiva in adäquater Dosierung, darunter ein Diuretikum, erhalten haben.

Vor einer interventionellen Ablationstherapie sollten die Patienten von einem Hypertonie-Experten in einem spezialisierten Zentrum untersucht worden sein.

Dabei sollte es unter anderem um die Frage gehen, ob alle Möglichkeiten für eine optimale antihypertensive Medikation und für Verbesserungen ausgeschöpft wurden.

Besonderer Wert wird auf den Ausschluss von sekundären Hypertonie-Ursachen wie Nierenarterienstenose, Phäochromozytom oder primärer Hyperaldosteronismus gelegt.

Sichtbare, mit Kalzifizierung oder atheromatösen Veränderungen einhergehende Stenosen in den Nierenarterien gelten als relative Kontraindikation.

Wirksamkeit der Intervention

Die Beurteilung der Wirksamkeit stützt sich auf Daten aus zwei klinischen Studien, an denen insgesamt 151 Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie beteiligt waren. Mittlerweile beträgt die maximale Dauer der Nachbeobachtung 36 Monate.

Im Follow-up-Zeitraum führte die Sympathikusdenervation bei der Mehrzahl der Patienten zu einer anhaltenden Blutdrucksenkung, die bei der Praxismessung nach drei Jahren im Schnitt 33/19 mmHg betrug. Die per ambulanter Langzeitmessung ermittelte Blutdrucksenkung fiel erwartungsgemäß geringer aus.

Die ESC-Experten warnen vor unrealistischen Erwartungen an die neue Methode. So weisen sie darauf hin, dass nach dem Eingriff selten mit einer sofortigen Senkung des Blutdrucks zu rechnen sei. Oft vergingen Wochen oder Monate, bis sich eine deutliche Reduktion einstellt.

Auch sollten sich Patienten und überweisende Ärzte darüber im Klaren sein, dass eine substanzielle Reduktion der Zahl verordneter Blutdrucksenker nach einer interventionellen Behandlung unwahrscheinlich ist. Eine "Heilung" von der Hypertonie sei damit nicht zu erzielen.

Sicherheit der Denervation

In den beiden klinischen Studien konnte die Sympathikusdenervation bei fast allen Patienten (98 Prozent) ohne größere Komplikationen durchgeführt werden.

Drei Patienten entwickelten ein postinterventionelles Pseudoaneurysma der Arteria femoralis, bei jeweils einem Patienten kam es zu einem Harnwegsinfekt, zu Rückenschmerzen und zu einer Dissektion der Nierenarterie.

Es gab Bedenken, dass die interventionelle Behandlung die Nierenfunktion beeinträchtigen könnte. Nach den bisher gewonnenen Erfahrungen scheint diese Sorge unbegründet zu sein.

Erste Daten sprechen dafür, dass die Methode auch bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen wirksam und sicher ist. Die ESC-Experten raten aber, solche Patienten vorläufig nur im Rahmen klinischer Studien mit entsprechenden Nachkontrollen interventionell zu behandeln.

Limitierungen

Wann sich die erhoffte Blutdrucksenkung nach der Denervation einstellt, variiert zeitlich sehr stark. Die ESC-Experten vermissen derzeit informative Parameter, die als Prädiktoren Voraussagen darüber ermöglichen, ob der Eingriff erfolgreich, partiell erfolgreich oder ineffektiv war.

Auch räumen sie ein, dass die Mechanismen, die der interventionell induzierten Blutdrucksenkung zugrunde liegen, im Einzelnen noch geklärt werden müssen.

Mangels Follow-up-Daten lässt sich derzeit nicht sicher sagen, ob im Falle einer erfolgreichen Behandlung die Blutdrucksenkung länger als 36 Monate bestehen bleibt.

Auch bleibt zu klären, ob und in welchem Maße ein Placebo-Effekt Anteil an der Wirkung der durch Denervation erzielten Blutdrucksenkung hat. Aufschluss darüber soll die derzeit in den USA laufende randomisierte kontrollierte HTN-3-Studie bringen.

Was für die medikamentöse Blutdrucksenkung längst belegt ist, muss für die renale Sympathikusdenervation noch gezeigt werden: Dass sich damit nicht nur der Blutdruck senken, sondern auch die Inzidenz von klinischen Ereignissen wie Schlaganfall und Herzinfarkt reduzieren lässt.

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