Ärzte Zeitung, 19.06.2013

Leitartikel zum neuen Blutdruckziel

140 mmHg für alle!

Die europäischen Fachgesellschaften für Hypertonie und Kardiologie haben neue Leitlinien zum Management der arteriellen Hypertonie herausgegeben. Der systolische Zielwert soll nun für nahezu alle Patienten einheitlich bei 140 mmHg liegen.

Von Robert Bublak

140 mmHg für alle!

Neuer systolischer Zielwert beim Blutdruck: 140 mmHg.

© [M: Till Schlünz], F: Tatiana Popova / shutterstock.com

Rund jeder dritte Deutsche leidet an Bluthochdruck. Das geht aus der kürzlich veröffentlichten "Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland" (DEGS) hervor. Und mit dem Alter steigt der Hypertonikeranteil, bei den über 70-Jährigen liegt er bei 75 Prozent.

Wie mit diesem Volksleiden umzugehen sei, ist in detaillierten Leitlinien formuliert. Doch sind sie allesamt in die Jahre gekommen.

Die deutsche Leitlinie etwa stammt aus dem Jahr 2008, die europäische wurde 2007 publiziert, die US-amerikanischen JNC-7-Empfehlungen feiern im kommenden Jahr zehnten Geburtstag.

Mehr als 700 Studien gesichtet

Seit vergangenem Samstag liegen nun die frischen Hochdruck-Leitlinien von European Society of Hypertension (ESH) und European Society of Cardiology (ESC) vor.

Auf dem 23. Kongress der ESH in Mailand vorgestellt und zeitgleich im Internet zugänglich gemacht (J Hypertens 2013; 31: 1281 -Eur Heart J 2013; online first, 14. Juni), umfasst das Konvolut über 70 Seiten. Mehr als 20 Autoren haben dafür mehr als 700 Studien gesichtet, den Vorsitz der Arbeitsgruppe führten Professor Giuseppe Mancia (Mailand) und Professor Robert Fagard (Löwen).

Eine wichtige Neuerung sind einheitliche Zielwerte. Während in der Vorgängerversion der Leitlinien noch verschiedene Zielwerte je nach Risikogruppe definiert waren - 140/90 mmHg für Patienten mit niedrigem oder mäßigem Risiko, 130/80 mmHg für Hochrisikopatienten - gilt jetzt ein einheitlicher systolischer Zielwert ...

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[20.06.2013, 10:18:12]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Sorry, Herr Kollege Popert,
Ihr Spott und Hohn über ESC und ESH fällt leider auf Sie selbst zurück. Die deutschen hausärztlichen Leitlinien der DEGAM zur kardiovaskulären Prävention in der Hypertensiologie beziehen sich expressis verbis gar nicht ausschließlich auf die von Ihnen angegebene Cochrane-Analyse. Die DEGAM-Langfassung ist, ganz im Gegensatz zur 70-Seiten-Version von ESC/ESH, nicht mal frei öffentlich zugänglich. Vgl.
http://leitlinien.degam.de/index.php?id=1042

Es wäre übrigens in etwa so peinlich wie die abstrusen DEGAM-Leitlinien zur Nationalen Diabetes-Versorgung, wenn sich die DEGAM in der Hypertensiologie einzig und alleine auf knapp 9.000 Patienten einer wie auch immer gearteten Cochrane-Meta-Analyse mit rein spekulativen Schlussfolgerungen berufen würde. Diese ist übrigens zu finden unter
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006742.pub2/abstract
damit sich Jede/r selbst ein Bild machen kann!

Dagegen gibt es Interventionsstudien und Metaanalysen, die mit anderen Ergebnissen bei weit mehr als 100.000 Patienten durchgeführt wurden.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
 zum Beitrag »
[19.06.2013, 22:24:10]
Dr. Uwe Wolfgang Popert 
Na endlich
Die genannte Cochrane Analyse stammt von 2009. Inzwischen wurde sie endlich von europäischen Kardiologen nicht nur gelesen, sondern auch verstanden.
Die deutsche hausärztliche Leitlinie zur kardiovaskulären Prävention hat diese Empfehlung seit 2011 vertreten.
http://leitlinien.degam.de/index.php?id=1042
Warten wir mal ab, wie lange es dauern wird, bis die ESC auch die Behandlung von Triglyceriden und HDL aus dem Programm streicht... zum Beitrag »
[19.06.2013, 21:30:43]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Kein stures "the lower the better" mehr!
140/85-90 mm Hg für Alle ist ein pragmatischer Kompromiss und zugleich viel praxistauglicher. Diastolischer Druck bei Diabetikern besser nur bis 85 mm Hg.

Die alten Leitlinien der Europäischen Gesellschaften für Kardiologie (ESC) und Hypertonie (ESH) von 2007 bezogen sich auf den ESC-SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) und auf den PROCAM-Algorithmus (PROspective CArdiovascular Münster). Sie beschrieben Risikofaktoren unterschiedlich differenziert. Das Risiko stärker Hypertonie abhängiger (potenziell tödlicher) Ereignisse wie Schlaganfall, Aortenruptur und Tod aufgrund von p-AVK bzw. kardialem Tod wurde nur im ESC-SCORE komplett erfasst, während das Risiko mehr Cholesterin abhängiger Ereignisse wie KHK, Plaque-Ruptur und Herzinfarkt im PROCAM-Algorithmus besser abgebildet wurde. Im danach aufkommenden CARRISMA-Algorithmus (CARdiovascular RISk MAnagement) wurde, basierend auf den vorhergenannten Scores, die zusätzliche Bedeutung der Lebensstil-Faktoren wie körperliche Aktivität, Anzahl der gerauchten Zigaretten und der Body Mass Index (BMI) berücksichtigt.

Die PROGRESS-Studie [PROGRESS Collaborative Group (2001) Randomized trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6.105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 358(9287): 1033–1041] wies eine relative Risiko Reduktion (RRR) des Schlaganfall (Stroke) Risikos bereits bei steigender Normotonie u n t e r h a l b von 140/90 mm Hg nach. Hochrechnungen ergaben, dass bei einer Million Menschen mit erhöhtem Blutdruck 132 Schlaganfälle verhindert werden könnten.

Die jetzt aktuellen ESC- und ESH-Leitlinien sind mit 70 Seiten Umfang ebenso üppig wie unübersichtlich geworden. Aber es geht ja auch um Fragen, wie man mit sonst Gesunden, mit Risiko-, mit Hochrisiko-, mit Multimorbiden-, mit Jungen-, Alten- oder spezifisch (Niere, Diabetes, Systemerkrankungen) Begleiterkrankten als Hypertonie-Patienten g e n d e r s p e z i f i s c h umgehen soll. Da genügt es eben nicht, eindimensional n u r auf die Blutdrucksenkung auf Biegen und Brechen zu schauen, oder Cochrane-Tertiärliteratur aus dem Berliner Tagesspiegel zu zitieren.

Interessant ist der Dreizehn-Punkte-Katalog als Ausblick der ESC/ESH-Leitlinien von 2013:
1. Should antihypertensive drug treatment be given to all patients with grade one hypertension when their CV risk is low-to-moderate?
2. Should elderly patients with a SBP between 140 and 160 mmHg be given antihypertensive drug treatments?
3. Should drug treatment be given to subjects with white-coat hypertension? Can this condition be differentiated into patients needing or not needing treatment?
4. Should antihypertensive drug treatment be started in the high normal BP range and, if so, in which patients?
5. What are the optimal office BP values (i.e. the most protective and safe) for patients to achieve by treatment in different demographic and clinical conditions?
6. Do treatment strategies based on control of out-of office BP provide an advantage (reduced clinical morbidity and mortality, fewer drugs, fewer side effects) over strategies based on conventional (office) BP control?
7. What are the optimal out-of-office (home and ambulatory) BP values to be reached with treatment and should targets be lower or higher in high risk hypertensives?
8. Does central BP add to CV event prediction in untreated and treated hypertensive patients?
9. Do invasive procedures for treatment of resistant hypertension compare favourably with the best drug treatment and provide long-term BP control and reduction of morbid and fatal events?
10. Do treatment-induced changes in asymptomatic OD predict outcome? Which measures—or combinations of measures—are most valuable?
11. Are lifestyle measures known to reduce BP capable of reducing morbidity and mortality in hypertensive patients?
12. Does a treatment-induced reduction of24 h BP variability add to CV protection by antihypertensive treatment?
13. Does BP reduction substantially lower CV risk in resistant hypertension?

Kurz zusammengefasst:
1. Behandlungspflicht für Hypertonie 1.° bei geringem Begleitrisiko?
2. Brauchen Senioren mit RR-syst. 140-160 immer Antihypertensiva?
3. Kann die "Weißkittel"-Hypertonie risikoadaptiert stratifiziert werden?
4. Ab wann sind hoch normale RR-Werte doch therapiebedürftig?
5. Was sind optimale RR-Werte in demografischer/klinischer Hinsicht?
6. Therapievorteile bei häuslicher RR-Selbstmessung vs. Praxismessung?
7. Risikoadaptierte Therapieziele RR-Selbstmessung häusl./Praxis/Klinik?
8. Outcome-Verbesserung per zentraler RR-Messung/kardialem Event-Recorder?
9. LZ-Morbiditäts+Mortalitätsreduktion: invasive Maßnahmen vs. Medikation?
10. Auswirkung bzw. Messbarkeit behandlungsbedingter Überdosierung (OD)?
11. Wie modifiziert Lebensstil-Intervention messbar Morbidität/Mortalität?
12. Auswirkung therapiebedingter Verringerung der 24-H-RR-Variabilität?
13. Kardiovaskuläres Risiko substanziell reduzierbar bei RR-Therapieresistenz?

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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[19.06.2013, 20:03:55]
Karl-Georg Vaith 
Blutdruckwerte in der Norm ?
Die Industrie hat schon immer die RR-Werte vcon 120/80 als Norm favorisiert und propagiert.

Es ist ja verständlich, wenn die Firmen dadurch mehr Antihypertensiva verkaufen und ihre Rendite erhöhen.
Die Pharmaindustrie lebt vom Verkauf.

Darum sollten medizinische Erkenntnisse von kaufmännischen Aktionen getrennt werden. zum Beitrag »
[19.06.2013, 16:39:40]
Dr. Dr. Winfried Miller 
Muss ein leicht erhöhten Blutdruck tatsächlich gesenkt werden?
Eine industrie-unabhängige Organisation (Cochrane) hat aktuell eine Untersuchung mit 9000 Patienten veröffentlicht, in der es um die Frage ging, ob ein gering erhöhter Blutdruck (systolisch zwischen 140 – 159 mmHg und/oder der diastolische Wert zwischen 90 – 99) medikamentös gesenkt werden muss.

Überraschendes Ergebnis: Es gibt keine Studien, die einen Nutzen einer Blutdrucksenkung durch Medikamente in diesem Blutdruckbereich („milder Hochdruck“ oder „Grad I-Hochdruck“) belegen könnten.

Sehr häufig erhalten Personen mit derartig mildem Hochdruck bereits Blutdrucksenker. Argumentiert wird dieses Vorgehen mit der Begründung: „Zur Senkung von hochdruckbedingten Gefäßschäden (z.B. Herzinfarkt, Schlaganfall)“.

Die Cochrane-Studie kommt aber zu dem Ergebnis, dass herzgesunde Menschen mit leicht erhöhtem Blutdruck nicht nachweislich von blutdrucksenkenden Medikamenten profitieren. Kommentar der Studienleiterin: „Wir wissen nicht, ob der Nutzen der Behandlung den Schaden überwiegt“. Eine Behandlung von Menschen mit leicht erhöhtem Blutdruck mit der Argumentation, dass ein Nachteil der Behandlung nicht erwiesen sei, ist demnach nicht schlüssig.

Ärzte, die ihren Patienten trotzdem Medikamente gegen leicht erhöhten Blutdruck verordnen, gehen wahrscheinlich irrtümlich davon aus, dass dafür eine gute wissenschaftliche Studienbasis besteht (oder die von der Industrie getriggerten Fortbildungen haben eine anderes Bild hinterlassen).

Die Studienleiter schlagen vor, bei mildem Hochdruck die eigenen Bewegungsaktivitäten zu erhöhen. Eine vermehrte Muskeldurchblutung (durch körperliche Aktivitäten) senkt den Widerstand im Blutkreislauf durch Öffnung der Blutgefäße in den Muskeln.

Link: http://www.tagesspiegel.de/wissen/medizin-nutzen-fraglich/7023062.html

Nun, verehrte Kolleginnen und Kollegen, sollte sich dazu jeder seine eigene Meinung bilden. Wo liegt die Wahrheit? In unabhängigen Studienauswertungen oder bei industrie-finanzierten Ligen?
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[19.06.2013, 13:48:36]
Dr. Karlheinz Bayer 
na endlich !

Eine Systole von 120 war stets ein Dogma und noch nie eine Wissenschaft.
Ich möchte nicht wissen, wie viele Menschen mit sinnlosen 120 zu x gestürzt sind, sich Frakturen bei diesen Stürzen zuzogen, unter Schwindel, Potenzstörungen und Vergeßlichkeit oder Kopfschmerzen litten oder sogar einen weißen Hirninfarkt bekamen. Die Schlaganfälle sind nun mal 9:1 Minderdurchblutungen und nur 1:9 Rupturen von Gefäßen.

Rund 140 oder 150 systolisch waren bisher nicht, und werden auch zukünftig nicht bedenklich sei. Die bisher von mir stets sträflich falsch eingestellten Patienten haben bislang nur ein negatives Symptom festgestellt: die Angst vor dem Kardiologen mit dem erhobenen Zeigefinger.

Wir müssen irgendwann zu der therapeutischen Wahrheit finden, daß der Blutdruck keine gottgegebene Sollmarke ist, sondern das Produkt aus vielen Faktoren, die es eigentlich zu behandeln gilt, sprich Übergewicht, Rauchen, Bewegungsmangel.

Einen Blutdruck bei einem bewegungsarmen und übergewichtigen Raucher auf 120 zu senken war vergleichbar mit der Idee, ein voll beladenes, älteres Auto am Berg vom 2. in den 4. Gang zu schalten, um die Drehzahl zu senken.

Ich habe zwar noch selten auf Leitlinien etwas gegeben, aber dies scheint ein Beispiel zu sein, daß sich Leitlinien auch der Lebenswirklichkeit anpassen können.

Dr.Karlheinz Bayer, Bad Peterstal zum Beitrag »

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