Niedriger Wert schadet Gefäßen

MÜNCHEN. Personen mit niedrigem HDL-Spiegel haben ein hohes kardiovaskuläres Risiko - und umgekehrt. Das ist in epidemiologischen Studien eindeutig gezeigt worden.

Versuche, durch eine medikamentöse Erhöhung niedriger HDL-Werte das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall zu senken, sind bislang jedoch gescheitert.

In Studien brachte weder Nikotinsäure noch der CETP-Hemmer Dalcetrapib den gewünschten Erfolg. Wie lässt sich das erklären?

Laut Professor Klaus Parhofer, Lipidexperte der LMU München, steht "außer Zweifel", dass bestimmte HDL-Subfraktionen antiatherosklerotisch wirken.

Der beobachtete epidemiologische Zusammenhang lasse sich damit aber nicht erklären, sondern beruhe eher darauf, dass bei niedrigem HDL besonders viele Atherosklerose-fördernde ApoB haltige Lipoproteine vorhanden seien.

"Ein niedriges HDL-Cholesterin ist ein Risikomarker, aber es ist offenbar nicht als Therapie-Target geeignet", sagte Parhofer der "Ärzte Zeitung" aus Anlass des "Tag des Cholesterins" am 21. Juni.

Was tun bei niedrigem HDL?

Wird bei einem Patienten ein niedriger HDL-Spiegel (niedriger als 40 mg/dl) gemessen, muss man trotzdem aktiv werden.

"Diese Patienten haben ja ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Das muss man reduzieren, indem man andere Risikofaktoren wie LDL, Blutdruck und Blutzucker optimiert", betonte Parhofer.

Änderungen gibt es auch in der Therapie von Patienten mit erhöhtem Lipoprotein(a). Bei diesen Patienten ist die Behandlung mit Nikotinsäure kausal wirksam.

Der Wirkstoff wurde jedoch wegen des Misserfolgs in der HDL-Therapie im Januar vom Markt genommen. Das Vorgehen bei hohem Lp(a) muss sich daher jetzt darauf beschränken, begleitend auftretende Risikofaktoren möglichst gut zu kontrollieren, so Parhofer.

Die LDL-Cholesterin-Senkung zur Vermeidung kardiovaskulärer Ereignisse gehört zu den am besten belegten Therapien in der Inneren Medizin. Trotz der hohen Effektivität der Statine ist das Therapieprinzip aber noch nicht ausgeschöpft, so Parhofer.

Es gebe eine "Fehlversorgung" in beide Richtungen: Zum einen werden Patienten mit Statinen behandelt, die zwar einen erhöhten LDL-Spiegel, aber ein niedriges Absolutrisiko aufweisen.

Auf der anderen Seite gibt es Hochrisikopatienten, bei denen eine Fire-and-Forget-Strategie angewendet wird - anstelle einer zielwertorientierten Therapie - und die damit nach derzeitigem Kenntnisstand unzureichend behandelt sind.

Zwei CETP-Hemmer in Endpunktstudien

Die LDL-senkende Therapie wird außerdem durch das Auftreten einer Statinintoleranz limitiert. Laut Parhofer leiden etwa 10 Prozent der Statinpatienten unter Nebenwirkungen. "In den meisten Fällen sind das muskuläre Beschwerden ohne CK-Erhöhung."

 Junge, sportliche Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie sind davon besonders häufig betroffen. Die Nebenwirkungen würden meistens dazu führen, dass die Therapie nicht in der angestrebten Dosierung fortgesetzt werden könne.

Einige Lücken in der Lipidtherapie hofft man, durch neuartige Therapieansätze schließen zu können. So werden derzeit noch zwei CETP-Hemmer, Anacetrapib und Evacetrapib, in Endpunktstudien untersucht.

Im Unterschied zu Dalcetrapib erhöhen sie nicht nur das HDL, sondern senken auch das LDL. Speziell zur Behandlung der homozygoten familiären Hyperlipidämie haben sich Mipomersen und Lomitapid als vielversprechend erwiesen.

Den nach Parhofers Einschätzung "global wahrscheinlich interessantesten" Ansatz stellen Antikörper gegen PCSK-9 dar.

Sie bewirken, dass der LDL-Rezeptor schneller wieder aktiv und somit LDL beschleunigt abgebaut wird. Derzeit haben mindestens neun Firmen PCSK-9-Antikörper in Entwicklung.