Ärzte Zeitung, 15.11.2013

Neue Leitlinien zur Cholesterinsenkung

LDL-Zielwerte sind out

Jahrelang galt für Ärzte die Devise: Bei der Cholesterinsenkung strikt an die Zielwertvorgaben halten! Doch damit machen die neuen US-Leitlinien jetzt Schluss - was heftige Diskussionen auch hierzulande hervorrufen wird.

Von Peter Overbeck

LDL-Zielwerte sind out

Cholesterin-Messung: Ist sie noch nötig, wenn Cholesterin-Zielwerte obsolet sind?

© Raths / fotolia.com

Die beiden Fachgesellschaften American Heart Association (AHA) und American College of Cardiology (ACC) haben neue Cholesterin-Guidelines herausgegeben.

Oh Gott, noch mehr Leitlinien, wird so mancher stöhnen angesichts der unaufhörlichen Flut neuer oder aktualisierter Empfehlungen zum Management von Erkrankungen.

Doch diese Guidelines sind es wert, sehr genau unter die Lupe genommen zu werden. Denn ihre Autoren brechen mit einer gewohnten Präventionsstrategie, die bisher gültig und in den Köpfen von Ärzten verankert war.

Keine strikte Ausrichtung cholesterinsenkender Therapien an Zielwertvorgaben mehr

Auf Basis der vor mehr als einem Jahrzehnt veröffentlichten NCEP-ATP-III-Empfehlungen galt bisher das Prinzip, dass sich die Güte der cholesterinsenkenden Therapie am Erreichen von risikoadaptierten LDL-Cholesterin-Zielwerten bemisst.

Je höher das kardiovaskuläre Risiko, desto niedriger die LDL-Zielwerte. Für Risikopatienten mit manifesten Gefäßerkrankungen etwa galt: Unter 100 mg/dl sollte der LDL-Wert mit der Therapie schon gesenkt werden, bei sehr hohem Risiko können es gut und gerne weniger als 70 mg/dl sein.

Das Kapitel der strikten Ausrichtung cholesterinsenkender Therapien an Zielwertvorgaben wollen die Autoren der neuen US-Leitlinien ein für alle Mal beenden.

Zwar haben sie nichts dagegen, wenn den bisherigen Zielvorgaben entsprechende Cholesterinwerte unter der Therapie erreicht werden - definierte fixe Zielpunkte, deren Nichterreichen quasi ein Therapieversagen darstellt, haben aber nach ihrer Ansicht ausgedient.

Die neuen Leitlinien vollziehen einen Schwenk im Rahmen einer bereits länger schwelenden Kontroverse, die immer wieder mal aufflammt. Er geht um die grundsätzliche Frage: Soll die Cholesterinsenkung per Titration nach Maßgabe vorgegebener Zielwerte erfolgen ("treat to target"), oder soll die Lipidtherapie (in der Regel mit Statinen) mit einer festen Dosis ohne Berücksichtigung der erreichten Lipidwerte vorgenommen werden ("fire and forget").

Die neuen US-Guidelines erheben nun das Konzept der "festen Dosis" zum Standard. Ihre Autoren halten diese Entscheidung für wohlbegründet.

Sie betonen immer wieder, dass die wesentliche Richtschnur bei der Erstellung der neuen Empfehlungen die durch randomisierte kontrollierte Studien (vor allem mit Statinen) geschaffene wissenschaftliche "Evidenz" war. An der hat man sich streng orientiert.

Strenge Orientierung an der "Evidenzbasis"

Und genau aus diesem Grund wird nun das bisherige "Treat-to-target"-Prinzip ad acta gelegt. Denn, so das Argument: In keiner einzigen randomisierten kontrollierten Studie sei je verglichen worden, welche klinischen Auswirkungen eine Einstellung der Patienten auf unterschiedliche Lipidzielwerte hat.

Zwar gibt es einige Studien, in denen Statintherapien von unterschiedlicher Intensität verglichen wurden. Die intensiveren Statinregime, mit denen eine stärkere Cholesterinsenkung erreicht wurde, erwiesen sich als klinisch vorteilhaft - was das Prinzip "the lower, the better" zu bestätigen scheint.

Verglichen wurden aber eben nicht unterschiedliche Zielwerte, sondern Statindosierungen von unterschiedlicher Wirkstärke. Letztere werden in den neuen Leitlinien sehr wohl berücksichtigt.

Die Autoren sind an deren Erstellung nach eigenem Bekunden mit einer geänderten Ausrichtung herangegangen. Ausgangsfrage war demnach nicht, wie tief der optimale LDL-Zielwert sein sollte, sondern: Wer sind die Patienten, die nach Maßgabe der anhand von validen Studiendaten überprüfbaren Evidenz den größten Nutzen bei zugleich niedrigem Risiko aus einer Behandlung mit Statinen ziehen?

Vier Patientengruppen identifiziert

Bei dieser Suche wurden vier Patientengruppen ("statin benefit groups") identifiziert: Patienten mit atherosklerotisch bedingten kardiovaskulären Erkrankungen, Patienten mit LDL-Werten über 190 mg/dl (etwa bei familiärer Hypercholesterinämie), Patienten mit Diabetes (Alter: 40 bis 75 Jahre) ohne kardiovaskuläre Erkrankung und Personen ohne kardiovaskuläre Erkrankung oder Diabetes, deren 10-Jahres-Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen höher als 7,5 Prozent ist (Primärprävention).

Für jede Gruppe werden differenzierte Empfehlungen zur Intensität einer Statintherapie ("hoch intensiv", "moderat intensiv") gegeben - natürlich ohne Erwähnung von Zielwerten.

Diese Leitlinien müssen nun erst einmal in den Fachkreisen "verdaut" werden. Mit Kritik ist zu rechnen. Die National Lipid Association (NLA) in den USA etwa war zunächst am Prozess der Leitlinienerstellung mitbeteiligt.

Uneinigkeit über deren Ausgestaltung führten dann zur Entscheidung der NLA, den Guidelines die Unterstützung zu verweigern. Die deutsche "Lipid-Liga" betonte 2011 in einer Stellungnahme wörtlich: "Zur zielwertorientierten Anpassung der Dosierung von Statinen gibt es aus ethischen Gründen keine Alternative".

Das lässt kaum Raum für die Akzeptanz der neuen Empfehlungen.

Lesen Sie dazu auch:
DGE kritisiert US-Leitlinien: Weiter an Cholesterinzielwerten festhalten!

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[04.12.2013, 05:14:04]
Dr. Peter Zündorf 
Fokus auf Intensität der Statin-Therapie - oder auf LDL-Zielwerte (Ezetrol etc.)? Die Cholesterin-Hypothese revisited
Die neuen Leitlinien sind m.E. auch eine willkommene Reaktion auf das extensive Ezetrol-Marketing - eine teure (!) Substanz mit guter LDL-Senkung, aber auch nach vielen Jahren am Markt immer noch ohne Evidenz, obwohl die Studien seit Jahren immer wieder angekündet wurden und werden. Andere, prognostisch nicht oder kaum effektive Cholesterinsenker wie Fibrate und Cholestyramine werden kaum gemeint sein - wenn
Die sog. Cholesterin-Hypothese war Ende der 1980'er Jahre fast tot wg. Myriaden erfolgloser Studien mit Fibraten etc., von der Helsinki Heart Study mal abgesehen (Gemfibrozil). Die Statine brachten dann zwar eine (scheinbare) Revitalisierung dieser Hypothese - aber auch nach inzwischen erneut 25 Jahren bisher noch keine (!) weitere nachgewiesen prognostisch effektive cholesterinsenkende Substanzgruppe.
Daher ist die eindeutige Fokussierung auf die Intensität der Statin-Therapie zum jetzigen Zeitpunkt nur konsequent, eigentlich mehr als überfällig. Ist die Cholesterinsenkung dabei überhaupt das Wesentliche, oder geht es mehr um die vielfältigen anderen (sog. pleiotropen) Effekte der Statine?
Schließlich sollte betont werden, dass in den neuen Leitlinien eben NICHT von gedankenlosem "Fire and Forget" die Rede ist - sondern von einer von vorneherein in der Intensität angepassten, am individuellen Risikoprodukt des Patienten orientierten, kalkulierten Statin-Therapie. Eine erneute Beerdigung der Cholesterin-Hypothese - zumindest bis sich die neuen Substanzen in der "Pipeline" prognostisch (= tatsächlich das Risiko senkend) bewiesen haben.
Zusammengefasst gilt also nicht: zusätzlich Ezetrol, sondern um das Ausreizen (nur) der Statinbehandlung soweit notwendig (EBM!). zum Beitrag »
[15.11.2013, 15:05:43]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
"Fire and forget" oder "forget to think?
Zu schön, um wahr zu sein! Im Land der unbegrenzten Möglichkeiten und des freien Schusswaffengebrauchs gibt es neben den medizinischen Leitsätzen des "hit hard and early", "go-slow, step-up" und "go-fast, step-down" jetzt den Wahlspruch "fire and forget" in der lipidsenkenden Therapie, überwiegend mit Statinen zur Reduktion des arteriosklerotischen kardiovaskulären Risikos von Krankheiten (ASCVD) bei Erwachsenen ["2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults"].

"Fire and forget" hört sich allerdings eher wie ein Wahlspruch der berüchtigten "National Rifle Association" (NRA) in den USA an, die für uneingeschränkten Schusswaffen-(Übungs)Gebrauch bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen eintritt. Sie ist jedoch h i e r als Quintessenz einer "neuen" Strategie zur Lipidsenkung und damit zur Senkung des Risikos kardiovaskulärer Ereignisse zu sehen.

Das Expertenpanel in der Publikation http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437738.63853.7a.full.pdf+html
ist hochkarätig besetzt: "EXPERT PANEL MEMBERS - Neil J. Stone, MD, MACP, FAHA, FACC, Chair; Jennifer Robinson, MD, MPH, FAHA, Vice Chair; Alice H. Lichtenstein, DSc, FAHA, Vice Chair" für "American College of Cardiology/American Heart Association". Für die "ACC/AHA TASK FORCE MEMBERS" fungieren "Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA, Chair; Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA, Chair-Elect".

Doch was haben die US-Experten anzubieten? Sie flüchten sich in eine ungewöhnlich geschwätzige, blumige Formensprache auf 84 Seiten. Ihre Schlussfolgerungen "entsprangen" sorgfältigen Überlegungen; vom "body of evidence" ist die Rede. Letzterer ist übrigens ein Filmtitel des deutsch-amerikanischen Filmregisseurs Uli Edel von 1993: Darin ist Rebecca Carlson (gespielt von Madonna) angeklagt, ihren alten, reichen Liebhaber durch kardiovaskulär hoch riskante Sexualpraktiken ins Jenseits befördert zu haben. Ihr Anwalt Frank Dulany (Willem Dafoe) hatte eine Affaire mit ihr: Die Sammlung der Filmkritiken dazu findet sich übrigens im Englischen unter "rotten tomatoes". Es gehe nicht alleine um Ziele ("targets"), sondern um Intensität als Zweck der Therapie mittels eines rigorosen Prozesses, wird behauptet ["Conclusion - These recommendations arose from careful consideration of an extensive body of higher quality evidence derived from RCTs and systematic reviews and meta-analyses of RCTs. Rather than LDL–C or non-HDL–C targets, this guideline used the intensity of statin therapy as the goal of treatment. Through a rigorous process, 4 groups of individuals were identified for whom an extensive body of RCT evidence demonstrated a reduction in ASCVD events with a good margin of safety from moderate- or high-intensity statin therapy: …"].

Die Autoren formulieren sich in "Circulation", der Zeitschrift der "American Heart Association" (AHA) geradezu in einen Rauschzustand, indem sie abschließend pathetisch konkludieren: "We realize that these guidelines represent a change from previous guidelines. But clinicians have become accustomed to change when that change is consistent with the current evidence. Continued accumulation of high-quality trial data will inform future cholesterol treatment guidelines." In bester US-Präsident Barack Obama Manier formulieren sie zwar nicht "Yes, we can", aber immerhin "Change" und verweisen auf die imaginäre, aber noch nicht publizierte Akkumulation von Studiendaten für z u k ü n f t i g e Behandlungs-Leitlinien.

Also Schluss mit individualisiertem "treat to target" oder "the lower, the better", nicht nur für die pathophysiologisch adaptierten Zielwerte, sondern auch für die Nutzen/Risiko Abschätzung der Medikation?

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
 zum Beitrag »
[15.11.2013, 10:39:09]
Karl-Georg Vaith 
LDL-Zielwerte obsolet ?
Da wird die Pharmaindustrie aber alles daransetrzen, dass das bisherige Therapieschema beibehalten wird.

Es geht ja auch um Rendite !

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