Scharfe Bilder von Herzen in voller Aktion

Mit 1,5-Tesla-Geräten beobachten Kardiologen in Echtzeit die Bewegungen des Herzmuskels. Und können so auch die Auswirkung von Streß auf den Herzmuskel direkt sehen. EKG-Triggerung und Spezial-Software, die Bewegungen des Zwerchfells rechnerisch unterdrücken, sorgen dafür, daß die Bilder scharf sind.

Von der neuen MRT-Generation der 3-Tesla-Geräte, die speziell für die Kardiologie optimiert wurden, erhoffen sich Spezialisten zum Beispiel, daß man künftig die weichen, rupturgefährdeten Plaques wird identifizieren können.

Noch ist die Angiographie der Koronarien Goldstandard

Es gibt bereits viele etablierte Möglichkeiten, den Herzmuskel, seine Funktion und seine Reaktion auf Belastungen zu testen: Mit EKG, Echokardiographien, beides auch unter Belastung, sowie mit nuklearmedizinischen Methoden wie SPECT (Single-Photon-Emission-Computer-Tomography) oder PET (Positronen-Emissions-Tomographie).

Die Herzkranzgefäße können mit Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) abgebildet werden (virtuelle Angiographie), auch dreidimensional. Goldstandard ist aber nach wie vor die konventionelle Angiographie, bei der meist von der Leistenarterie aus ein Katheter in der Aorta zu den Abgängen der Koronarien vorgeschoben wird. Dann wird Kontrastmittel in jede einzelnen Koronararterie gespritzt und Verlauf, Aufzweigungen und Stenosen werden dargestellt. Findet man Stenosen, kann man zum Beispiel gleich einen Stent einlegen.

Mit MRT kann man Gefäße und Herzfunktion in einem darstellen

Wenn man all diese seit langem bewährten Methoden hat, warum konzentrieren sich dann Kardiologen weltweit auf die Cardio-MRT? Professor Eckart Fleck vom Deutschen Herzzentrum Berlin (DHZB) hat im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung" erläutert, warum zum Beispiel er von der Cardio-MRT so überzeugt ist.

"Bislang hatte man eine Herzdiagnostik aus den Ergebnissen mehrerer Methoden wie EKG, Echokardiographie und Angiographie zusammengesetzt. In der MRT hat man Gefäß- und Funktionsdarstellung in einem", sagte Fleck im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung".

Fleck ist zusammen mit seinem Team maßgeblich an der Forschung zu neuen Methoden der Herzdiagnostik mit MRT beteiligt. Am DHZB gibt es seit Mitte der 90er Jahre die mit Unterstützung von Philips Medizin Systeme gegründete Forschungsgemeinschaft Cardio-MR (CMR).

Seit 2001 bietet die CMR-Akademie Seminare für Kollegen an, die eine spezielle kardiologische MRT-Ausbildung wollen. Jeder dritte Seminarteilnehmer kommt aus dem Ausland.

Warum muß man überhaupt mehrere Untersuchungen zur Herzdiagnostik machen? "Eine reine Gefäßdarstellung reicht nicht", so Fleck. Auch wenn man Stenosen sieht, egal ob mit konventioneller oder virtueller Angiographie, ist es auch wichtig zu prüfen, ob und in welchem Ausmaß die Herzmuskelfunktion dadurch beeinträchtig wird.

Außerdem kann eine Ischämie auch ohne Koronarstenose entstehen, "zum Beispiel, wenn der Herzmuskeldruck höher ist als der Druck in den Koronararterien, etwa bei Myokardhypertrophie."

Aber reichen ein Belastungs-EKG oder ein Streß-Echokardiographie nicht aus? "Nein", sagt Fleck. Daß es bei Belastungs-EKGs falsch-negative Ergebnisse gibt, ist bekannt, "zum Beispiel, weil jemand gar nicht richtig ausbelastet wird."

Das kann passieren, wenn etwa ein älterer Patient mit dem Laufband oder Fahrradergometer nicht zurecht kommt. Außerdem kann es bei Streß-Echokardiographien passieren, daß man manche Myokardabschnitte nicht gut sehen und beurteilen kann.

Beim Funktionstest mit MRT kann man praktisch immer alle Abschnitte des Herzmuskels gut sehen. Selbst dann, wenn ein Patient wegen einer KHK schon einen Metallstent hat, der ja Artefakte - "schwarze Löcher" auf den Bildern - verursacht.

Das Herz wird in Ruhe und unter Belastung aufgenommen

Erst wird die Herzfunktion in Ruhe dargestellt. Der Blutstrom durch Herzkammern und Koronararterien wird mit Gadolinum-haltigen Kontrastmitteln (KM) gut sichtbar. Dann erhalten die Patienten Dobutamin i. v., um Streß oder Belastung zu simulieren.

Man beobachtet, ob und wie stark mit der Zunahme von Frequenz und Kontraktion es regional zur Mangeldurchblutung kommt. Ein solcher Mangel führt zu einer - im Vergleich zu nichtbetroffenem Myokard - verminderten Beweglichkeit -, und die ist im MRT zu sehen.

Ein weiters Plus: Das Gadolinum diffundiert ins Gewebe und bleibt dort einige Zeit, wenn es nicht durch den Blutfluß wieder ausgewaschen wird. Das bedeutet, daß Myokardnarben gut markiert und damit sichtbar werden. Zwar kann man Narben und minderperfundierte Myokardabschnitte mit SPECT und PET nachweisen. Aber: "Bei diesen Methoden hat man damit zu kämpfen, daß die Streustrahlung die Bilder unscharf macht", so Fleck.

Also in Zukunft nur noch MRT zur Herzdiagnostik? "Nicht jeder Patient, bei dem eine KHK ausgeschlossen werden soll, braucht gleich eine MRT", so Fleck. Aber bereits jetzt ist es möglich, Patienten nach Stent-Einlage oder Bypass-Operation eine konventionelle Kontroll-Angiographie zu ersparen.

In einer Untersuchung am DHZB mit mehr als tausend Patienten nach Stent- oder Bypass-Therapie, die eigentlich eine Kontroll-Angiographie bekommen sollten, wurde belegt, daß mehr als jeder zweite keine Angiographie brauchte. Denn die MRT-Funktionsdiagnostik war unauffällig.

MRT könnte Screening-Option bei mittlerem Risiko sein

Eine weitere Option sieht Fleck für Patienten mit einem mittleren Zehn-Jahres-Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, die aber noch asymptomatisch sind. Das heißt, im Alltag haben Betroffene noch keine KHK-Symptome wie Angina pectoris. "Die MRT-Funktionsdiagnostik kann für solche Patienten, zum Beispiel einem 50jährigen unsportlichen Raucher, eine geeignete Screening-Methode sein", sagt Fleck.

Allerdings fehlen noch genügend Studiendaten. Der Kardiologe schätzt aber den Anteil derer, die im Alltag asymptomatisch sind, bei adäquater Belastung aber Perfusionsprobleme am Herz bekommen, auf etwa 30 Prozent. "Und die sollten dann auch eine Angiographie bekommen." Und dann natürlich eine Therapie wie Stent oder Operation.

Blick in die Zukunft: Ermöglicht 3-Tesla-Gerät "MR-Histologie"?

Von dem MR-Tomographen Achieva 3,0 Tesla - wie berichtet seit August 2004 am DHZB in Betrieb - erwartet Fleck eine so starke Auflösung etwa von Plaques, daß er von "MR-Histologie" spricht. "Es geht darum, die weichen vulnerablen Plaques zu identifizieren, die rupturgefährdet sind." Spezifische Antikörper binden an weiche Plaques mit entzündlich veränderten Oberflächen. Mit angekoppeltem KM werden die rupturgefährdeten Plaques sichtbar.