Ärzte Zeitung, 17.03.2006

Modifizierte Lyse vermindert das Blutungsrisiko

Herzinfarkt / Enoxaparin hat sich dem unfraktionierten Heparin als überlegen erwiesen / Wenig schwere Blutungen

ATLANTA (gvg). Patienten, die wegen eines Myokardinfarkts eine Lyse-Therapie erhalten, profitieren von Enoxaparin mehr als von unfraktioniertem Heparin (UFH). Ein neues Dosierungsschema kann die Blutungsgefahr minimieren.

Das sind Ergebnisse der Großstudie ExTRACT-TIMI25 (Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction). Teilnehmer waren 20  479 Patienten mit ST-Hebungs-Infarkt, die zur Wiederherstellung der Koronardurchblutung eine Lysebehandlung erhalten hatten. "Nach wie vor ist die Lyse weltweit die bei weitem häufigste Therapieform beim Myokardinfarkt", sagte Professor Elliott Antman von der Harvard Medical School in Boston auf dem Kongreß des American College of Cardiology.

Zusätzlich zu Lyse und gegebenenfalls weiteren Antithrombotika erhielten die Patienten entweder mindestens 48 Stunden lang UFH über einen intravenösen Zugang oder - nach einer intravenösen Bolusinjektion von 30 Milligramm - 1,0 Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht des subkutanen Heparins Enoxaparin alle zwölf Stunden für acht Tage.

Das Ergebnis fiel eindeutig zugunsten von Enoxaparin (Clexane®) aus: Nach 30 Tagen waren in der UFH-Gruppe zwölf Prozent der Patienten entweder tot oder hatten einen erneuten Infarkt erlitten, in der Enoxaparin-Gruppe jedoch nur 9,9 Prozent.

Damit werden pro tausend behandelte Patienten 15 Myokardinfarkte, sechs Todesfälle und sieben kardiologische Notfalleingriffe verhindert. Wie Antman auf einer Veranstaltung von Sanofi-Aventis erläuterte, wird der Vorteil des niedermolekularen Heparins mit vier zusätzlichen schweren Blutungen, darunter allerdings keine intrazerebralen, erkauft.

Mit 2,1 Prozent fiel die Rate schwerer Blutungen in der Enoxaparin-Gruppe für niedermolekulare Heparine sehr gering aus. Das sei wahrscheinlich auf das erstmals angewandte Dosierungsschema zurückzuführen, wie Professor Eugene Braunwald, ebenfalls aus Harvard, erläutert hat. Dazu gehörte, daß Patienten ab 75 Jahren keinen Enoxaparin-Bolus und nur 0,75 Milligramm subkutanes Enoxaparin pro Kilogramm Körpergewicht alle zwölf Stunden erhielten.

Außerdem wurde rigoros darauf geachtet, daß die Enoxaparin-Dosis bei eingeschränkter Kreatininclearance (kleiner 30 Milliliter/Minute) um ein Drittel reduziert wurde, und zwar auf ein Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht alle 24 Stunden. Dadurch sei die ExTRACT-Studie eine der ersten Heparinstudien überhaupt, bei der die Häufigkeit intrakranieller Blutungen jenseits des 75. Lebensjahrs nicht steil steige, so Braunwald in Atlanta. Die Bostoner Ärzte empfehlen deswegen, bei akutem Infarkt das in ExTRACT verwendete Dosierungsschema für Enoxaparin zu nutzen.

Bei ungefähr einem Viertel der Patienten in ExTRACT wurde im Studienzeitraum von 30 Tagen nach der Lyse eine Ballondilatation gemacht, ohne daß deswegen das Heparin-Schema geändert wurde. Auch bei diesen Patienten war das niedermolekulare Heparin dem UFH signifikant überlegen. Die ExTRACT-Studie wurde online im "New England Journal of Medicine" veröffentlicht (354, 2006, online seit 14.3.2006).

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