Forschung und Praxis, 22.05.2006

Neue Stents: Debatte über Risiko von späten Stent-Thrombosen

Studie einer Gruppe Basler Kardiologen sorgt für Aufregung beim ACC-Kongreß

Medikamente-freisetzende Koronarstents stellen neue Anforderungen an die Nachsorge der Patienten. Auch niedergelassene Ärzte sind davon tangiert. Immer klarer wird, daß die Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel bei den neuen Koronarstents von längerer Dauer sein muß als nach Implantation konventioneller Gefäßstützen. Ein vorzeitiges Absetzen dieser Therapie könnte die Gefahr von gefährlichen Stent-Thrombosen heraufbeschwören. Diese Sorge wird durch neue Ergebnisse der BASKET-LATE-Studie bestärkt.

Peter Overbeck

Medikamente-freisetzender Stent: Antiproliferative Substanzen hemmen Restenose-Bildung. Foto: InnoKardio

Um verengte Koronargefäße langfristig offen zu halten, implantieren Kardiologen immer häufiger Medikamente-freisetzende Stents. Diese auch als Drug-Eluting Stents (DES) bezeichneten Gefäßstützen setzen aus der Stentbeschichtung Wirkstoffe frei, die lokal das neointimale Zellwachstum und damit die Restenose-Entwicklung hemmen.

Studiendaten dokumentieren eine signifikante Reduktion von Zweiteingriffen wegen klinisch relevanter Restenosen im Vergleich zu unbeschichteten Edelstahlstents. Am häufigsten verwendet werden derzeit der Sirolimus-freisetzende Cypher-Stent und der Paclitaxel-freisetzende Taxus-Stent.

Stents sind nicht risikolos. Gefürchtet sind vor allem Thrombosen im Stent, die meist zum Myokardinfarkt führen und häufig tödlich verlaufen. Nach Implantation unbeschichteter Koronarstents wird zur Prophylaxe die duale Plättchenhemmung mit Clopidogrel und ASS für die Dauer von vier Wochen empfohlen. Man geht davon aus, daß sich innerhalb dieser Zeit durch rasche Endothelisierung der Stents ein physiologischer Thromboseschutz aufgebaut hat.

Es gibt allerdings Hinweise darauf, daß die Einheilung der Stents vom DES-Typ infolge verzögerter Endothelisierung mehr Zeit braucht, was das Risiko für spät auftretende Stent-Thrombosen erhöhen könnte.

Gewarnt war man durch Erfahrungen bei Patienten, die zur Suppression des Gewebewachstums im Stent eine intrakoronare Bestrahlung (Brachytherapie) erhalten hatten. Diese Behandlung, die ebenfalls den Überzug der Stentstreben mit Endothelzellen verzögert, führte zu einer deutlichen Zunahme von späten Stent-Thrombosen.

Nachbehandlung mit Clopidogrel länger nach DES-Implantation

In den Griff bekam man dieses Problem durch eine verlängerte Zusatztherapie mit Clopidogrel. Nach diesen Erfahrungen ist in DES-Studien die Dauer der dualen Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel ebenfalls deutlich verlängert worden. So wurde diese Therapie in Studien mit dem Cypher-Stent auf zwei bis drei Monate und in Studien mit dem Taxus-Stent auf sechs Monate ausgedehnt.

In den im März 2005 von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie veröffentlichten Leitlinien zur perkutanen Koronarintervention wird nach DES-Implantation die Behandlung mit Clopidogrel und ASS für die Dauer von sechs bis zwölf Monaten empfohlen. In einem "Positionspapier" hat eine Kommission der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) diese Empfehlung jüngst mit Nachdruck bekräftigt.

Mehrere Arbeitsgruppen kamen in ihren Analysen der vorliegenden Studiendaten zu dem Schluß, daß die Implantation eines DES im Vergleich zum unbeschichteten Metallstent mit keinem erhöhten Risiko für Stent-Thrombosen assoziiert ist - zumindest dann nicht, wenn - so wie in den Studien - auf den prolongierten antithrombotischen Schutz durch Plättchenhemmer geachtet wird. Allerdings gibt es auch die Sorge, daß diese Therapie im Praxisalltag nicht immer konsequent genug umgesetzt wird und bei zu frühem Absetzen zu relevanten Problemen führen könnte.

Diese Befürchtung wird durch provokante Studienergebnisse Basler Kardiologen bestärkt, die Dr. Matthias Pfisterer in Atlanta vorgestellt hat. Sein Team hat in der bereits veröffentlichten BASKET-Studie Koronarstents vom DES-Typ (Sirolimus- oder Paclitaxel-freisetzende Stents) mit konventionellen Stents bei Patienten mit komplexen Koronarläsionen unter den Bedingungen des realen Praxisalltags im Hinblick auf ihre Kosteneffizienz verglichen. Am Ende der Studie nach sechs Monaten wurde Clopidogrel bei allen Patienten abgesetzt.

In einer Folgestudie (BASKETLATE) hat Pfisterers Team 746 Patienten über weitere zwölf Monate beobachtet. Im Fokus stand dabei die Häufigkeit von klinischen Ereignissen in Zusammenhang mit späten Stent-Thrombosen nach Absetzen von Clopidogrel. Primärer Endpunkt waren die Ereignisse Herztod und nicht tödlicher Myokardinfarkt.

Rate kardialer Ereignisse höher bei Stents des neuen Typs

Festgestellt wurde, daß die Rate dieser Ereignisse in der DES-Gruppe signifikant höher war als in der Gruppe mit reinen Metallstents (4,9 versus 1,3 Prozent) - ein Ergebnis, das angesichts der Wertschätzung der neuen Stents verständlicherweise für Aufregung sorgte.

Ausschlaggebend war dabei der Unterschied bei den nicht tödlichen Myokardinfarkten (4,1 versus 1,3 Prozent). In den ersten acht Monaten der insgesamt 18monatigen Beobachtungsdauer waren die Inzidenzraten dieser Ereignisse in beiden Gruppen deckungsgleich, danach drifteten die Ereigniskurven auseinander.

Beim Endpunkt "Thrombose-bedingte Ereignisse" (thrombosis-related events, angiographisch dokumentierte Thrombosen und thrombotische klinische Ereignisse) gab es allerdings keinen signifikanten Unterschied (2,6 versus 1,3 Prozent). Pfisterer konzedierte als Limitation der Studie, daß sie nicht die statistisch notwendige Teststärke - auch Power genannt - besaß, um Unterschiede bei diesem Endpunkt aufdecken zu können.

Nach seiner Ansicht legen die Ergebnisse aber gleichwohl nahe, daß eine sechsmonatige Behandlung mit Clopidogrel und ASS zu kurz sein könnte, um ausreichenden Schutz gegen späte Stent-Thrombosen nach DES-Implantation zu gewährleisten. Weitere Studien zur Klärung des Problems der späten Stent-Thrombosen hält Pfisterer für dringend erforderlich.

FAZIT

Definitive Antworten auf die Frage nach der notwendigen Dauer einer Clopidogrel-Therapie nach DES-Implantation lassen sich auch nach der Basler Stent-Studie nicht geben. Dennoch könnten ihre Ergebnisse Änderungen in der Praxis bewirken. Bisher steckt in der Empfehlung, daß Patienten nach Implantation beschichteter Stents für einen "gewissen Zeitraum" - nämlich für sechs bis zwölf Monaten - eine Therapie mit Clopidogrel und ASS benötigen, mangels aussagekräftiger Studiendaten noch eine Portion Unverbindlichkeit. Die neue Studie könnte die Bereitschaft fördern, sich künftig eher auf die 12monatige Behandlungsdauer festzulegen.

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