Ärzte Zeitung, 15.02.2010

Frauen und Herzinfarkt: da fehlt's an Bewusstsein

NEW YORK CITY (Rö). Zwar hat sich bei Frauen der Grad des Bewusstseins, dass Herz-Kreislauf-Erkrankungen auch bei ihnen die führende Todesursache sind, seit 1997 verdoppelt, aber das Bewusstsein ist in sozial benachteiligten Schichten immer noch gering.

Das belegt eine Studie von Dr. Lori Mosca von der Columbia Universität in New York City mit 2300 Frauen. Die Ergebnisse sind jetzt in "Circulation" veröffentlicht worden.

[15.02.2010, 12:23:17]
Dr. Nabil Deeb 
Akute Koronarsyndrome & Geschlechtsspezifische Pharmakotherapie !



Nabil DEEB
Arzt – Physician – Doctor
PMI-Registered Doctors'Association
53140 Bonn / GERMANY

Akute Koronarsyndrome: Gleiche Behandlung bessere Prognose .
Akute Koronarsyndrome werden bei Frauen seltener erkannt als bei Männern. Wird adäquat behandelt, ist für sie die Prognose aber besser.

So zeigt zwar eine finnische Kohortenstudie, dass die altersstandardisierte jährliche Inzidenz der Angina pectoris (AP) bei Frauen mit 1,89/100 Personen der Bevölkerung etwas niedriger ist als bei Männern (2,03). Aber: Frauen unter 75 mit einer Test-positiven AP hatten eine fast doppelt so hohe Mortalität wie Männer (4,69/100 vs. 2,40/100). Kommt ein Diabetes mellitus dazu, dann steigen die Eventraten bei beiden Geschlechtern stark an, bei Frauen jedoch um noch etwas mehr (9,9/100 vs. 9,3/100).

Patientinnen mit akutem Myokardinfarkt sind im Vergleich zu Männern im Mittel um zirka acht bis zehn Jahre älter und haben mehr kardiovaskuläre Risikofaktoren.

Zu den wesentlichen Risikofaktoren gehören Diabetes, Hypertonie, Hyperlipidämie, Herzinsuffizienz und instabile AP.


Andere Symptomatik :-.

Es gibt, vor allem bei jüngeren Frauen, einen relevanten Anteil an nicht erkannten Myokardinfarkten.

So konnte etwa in Studien gezeigt werden, dass in einem Kollektiv von Frauen, die vier Jahre beobachtet wurden, bei 9,3% abgelaufene Myokardinfarkte (MI) mit Q-Zacken im EKG zu finden waren. Davon waren 46% vorher nicht diagnostiziert worden! Einer der Gründe dafür könnte darin bestehen, dass die MI-Symptomatik bei Frauen nicht „lehrbuchartig“ ist. So haben Frauen bei MI häufiger Schmerzen im Hals, Kiefer und Rücken, verbunden mit Übelkeit und teilweise auch typischer AP-Symptomatik. Bei mehr als 40% aller Frauen mit akutem MI liegt jedoch keine AP-Symptomatik vor .


Die Zahl jener Frauen mit akutem MI, die innerhalb von zwei Stunden nach Symptombeginn Hilfe bekommen, ist niedriger als jene der Männer . Es gibt Hinweise in der Literatur, dass Frauen seltener zu Koronarangiographien zugewiesen werden als Männer, was fatal sein kann. Die Mortalität von Frauen mit positivem Ischämienachweis ohne Koronarangiographie beträgt nach drei Jahren 14,3% vs. 6% bei Männern.

Zu bemerken ist auch, dass bei Frauen mit Thoraxschmerzen die Prävalenz einer KHK geringer ist als bei Männern. Unauffällige koronarangiographische Befunde finden sich bei Verdacht auf KHK nur zu 8% bei Männern, aber zu 41% bei Frauen. Etwa 20% aller Frauen mit nachgewiesener myokardialer Ischämie haben unauffällige Koronararterien. Dieses so genannte kardiale Syndrom X zeigt bei nachgewiesener AP mit positivem Stresstest normale epikardiale Koronargefäße und ist stark mit psychischer Morbidität und schwerer Symptomatologie assoziiert. Man geht hier von mikrovaskulärer Angina mit gestörter Endothelfunktion aus.


AKS ohne ST-Elevation :-

Beim akuten Koronarsyndrom (AKS) ohne ST-Elevationen (also entweder instabile Angina pectoris oder Nicht-ST-Hebungs-Infarkt, kurz NSTEMI) zeigen Frauen häufiger eine Erhöhung von BNP und CRP, seltener der Troponine und des CK-MB.

Wenn ein positiver Markernachweis vorliegt, sollte eine invasive Strategie gewählt werden, bei fehlenden Markern eine konservative Strategie.

Insgesamt haben Frauen in dieser Situation aber, trotz ausgeprägterer Komorbidität, eine mindestens gleich gute, wenn nicht bessere Prognose als Männer - vorausgesetzt, sie werden auch gleich gut behandelt.


Geschlechtsspezifische Pharmakotherapie :-

Studien liefern zunehmend Hinweise auf geschlechtsspezifische Unterschiede im Wirkprofil von Arzneimitteln.

ZAHLREICHE UNTERSUCHUNGEN geben nicht nur Hinweise darauf, dass
Frauen und Männer unterschiedlich auf medikamentöse Therapien ansprechen können, sondern auch darauf, dass weibliches Geschlecht offenbar ein Risikofaktor für mitunter gefährliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen ist.


UNTERSCHIEDE IN DEN VERTEILUNGSPROZESSEN :-

Eine nicht unbedeutende Rolle können auch geschlechtsspezifische Unterschiede in den Verteilungsprozessen im Organismus spielen.
Frauen haben im Vergleich zu Männern durchschnittlich ein geringeres
Körpergewicht, einen höheren Körperfettanteil, ein kleineres Blutplasmavolumen und eine stärkere Organdurchblutung.

Werden diese Unterschiede bei der Dosierung von Arzneimitteln nicht
berücksichtigt, besteht bei Frauen ein erhöhtes Risiko einer überstarken Arzneimittelwirkung, insbesondere bei einer Therapie mit wasserlöslichen Arzneistoffen, die sich nur auf den Körperwasserraum verteilen, der bei Frauen deutlich kleiner ist als bei Männern.

Die meisten Arzneistoffe werden im Blutplasma in mehr oder weniger hohem Ausmaß reversibel an Proteine gebunden. Offenbar besteht auch ein geschlechtsspezifischer Unterschied im Ausmaß der Plasmaproteinbindung .

So ist etwa die Konzentration an saurem 1-Glykoprotein im Blutplasma bei Frauen geringer als bei Männern, sodass mit verminderter Proteinbindung Basischer Arzneistoffe gerechnet werden muss.


UNTERSCHIEDLICHE ENZYMAKTIVITÄTEN :-

Unterschiedliche Wirkungen von Arzneistoffen bei Frauen und Männern können auch auf komplexen Unterschieden in der Aktivität jener Enzyme beruhen, welche die Arzneistoffe im Körper abbauen.

Der Arzneistoffmetabolismus findet vor allem in der Leber statt und läuft häufig in zwei Phasen ab. Phase-I-Reaktionen werden als Funktionalisierungsreaktionen bezeichnet. Im Rahmen dieser Reaktionen werden vor allem durch Oxidations- und Reduktionsprozesse funktionelle Gruppen in das Arzneimittelmolekül eingeführt oder entsprechende Gruppen freigelegt. Die Phase-IIReaktionen sind Konjugationsreaktionen, die durch verschiedene, als Transferasen bezeichnete Enzyme katalysiert werden und körpereigene Moleküle wie Glucuronsäure oder Glutathion an das Fremdstoffmolekül koppeln.

Insgesamt werden durch die chemischen Veränderungen im Rahmen der Metabolisierung aus fettlöslichen Arzneistoffen gut wasserlösliche Metaboliten, die schneller über Niere und Galle ausgeschieden werden können.

Darüber hinaus stellt der Arzneistoffmetabolismus ein Inaktivierungssystem dar, da viele Metaboliten entweder unwirksam sind oder deutlich abgeschwächt wirken.

Allerdings ist eine Reihe von Metaboliten aus Phase-I-Reaktionen selbst pharmakologisch wirksam oder der Metabolit stellt überhaupt erst das eigentliche Wirkprinzip dar.

Die Funktionalisierungsreaktionen werden vor allem durch das Cytochrom-P450- (CYP-)System vermittelt, einer großen Familie von Enzymen, wobei beim Menschen die Enzyme der CYP3A - Familie die wichtigste Rolle spielen.
Unter ihnen ist CYP3A4 das in der Leber am stärksten vertretene Enzym. CYP3A4 weist eine sehr breite Substratspezifität auf und ist an der Metabolisierung von mehr als 50% aller therapeutisch eingesetzten Arzneistoffe beteiligt.

Man hat nachgewiesen, dass die Aktivität von CYP3A4 im Erwachsenenalter bei Frauen um durchschnittlich 20–50% höher ist als bei Männern, wobei die Unterschiede mit zunehmendem Alter deutlicher werden.

Auch während der Schwangerschaft ist die Aktivität von CYP3A4 erhöht.

Vereinzelt gibt es Hinweise darauf, dass auch die Aktivität anderer Enzyme der CYP-Familie bei Frauen höher ist als bei Männern, wenngleich die Unterschiede weniger deutlich sind und diese Enzyme im Arzneistoffwechsel eine geringere Rolle spielen. Umgekehrt scheint auch die Aktivität mancher CYP-Enzyme bei Frauen geringer zu sein als bei Männern.

Neben den geschlechtsspezifischen sind auch interethnische Unterschiede in der Enzymaktivität bekannt. Beispielsweise verfügen Asiatinnen im Vergleich zu Kaukasierinnen über eine signifikant geringere Aktivität an CYP3A4.

Geschlechtsspezifische Aktivitätsunterschiede wurden auch im Rahmen von Konjugationsreaktionen nachgewiesen.

Die Aktivität glucuronidierender Enzyme etwa scheint bei Frauen geringer zu sein als bei Männern. Inwieweit sich diese komplexen geschlechtsspezifischen Unterschiede im Metabolismus von Arzneistoffen in deren Wirkprofil niederschlägt, hängt letztlich einerseits von den beteiligten Enzymen ab und andererseits davon,in welchem Ausmaß der jeweilige Arzneistoff metabolisiert wird und inwieweit die Metaboliten pharmakologisch aktiv sind.

BEI FRAUEN GERINGERER ARZNEISTOFFTRANSPORT AUS DER LEBER :-

Geschlechtsspezifische Unterschiede sind auch auf Ebene der Transportproteine bekannt. P-Glykoprotein, ein für den aktiven Transport von Arzneistoffen aus der Zelle wichtiges Transportprotein, scheint bei Frauen zumindest in den Leberzellen in geringerem Maße vorhanden zu sein als bei Männern.

Der verminderteTransport von Arzneistoffen aus der Leberzelle kann zu einem höheren Maß an intrazellulärer Metabolisierung führen, etwa über CYP3A4. Bei Frauen dürfte eine geringere Aktivität des Transportsystems für organische Kationen in der Niere zumindest mitbeteiligt sein an der verminderten Ausscheidungsleistung der Niere für manche Arzneistoffe. Bei der Elimination von Arzneistoffen über die Niere ist weiters zu beachten, dass – unter Einbeziehung von Unterschieden im Körpergewicht – die Filtrationsleistung der Niere bei Frauen durchschnittlich etwa 10% niedriger ist als bei Männern.


AUCH PHARMAKODYNAMISCHE UNTERSCHIEDE :-

Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, dass geschlechtsspezifische
Wirkunterschiede bei Arzneimitteln zumindest zum Teil auch durch deren unterschiedliche Wirkung auf den weiblichen und männlichen Organismus
bedingt sind, also pharmakodynamische Unterschiede bestehen.

Es ist bekannt, dass der schmerzstillende Effekt stark wirkender Opioidanalgetika bei Frauen stärker ausgeprägt ist als bei Männern.

Literatur beim Verfasser .


Akute Koronarsyndrome & Geschlechtsspezifische Pharmakotherapie !

Acute coronary syndromes &
Gender pharmacotherapy !


Mit freundlichen kollegialen Grüßen

Ihr

Nabil DEEB
Arzt – Physician – Doctor
PMI-Ärzteverein e.V.
Palästinamedico International Ärzteverein –
( P M I ) e.V.
Department of Medical Research
Département de la recherche médicale
P.O. Box 20 10 53
53140 Bonn – Bad Godesberg / GERMANY

&

Nabil DEEB
Arzt – Physician – Doctor
PMI-Ärzteverein e.V.
Palästinamedico International Ärzteverein –
( P M I ) e.V.
Department of Medical Research
Département de la recherche médicale
P.O. Box 10 01 35
53439 Bad Neuenahr / GERMANY

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