Ärzte Zeitung, 11.01.2012

Hintergrund

Testsieger moderne Stents

Stents haben sich bei KHK-Problemen bewährt. Doch welche Art von Stents bringen den Patienten den größten Nutzen? Neue Daten aus einem großen schwedischen Register liefern die Antwort.

Von Peter Overbeck

Testsieger moderne Stents

Koronarstents haben die KHK-Therapie revolutioniert.

© BioMedical/shutterstock.com

Deutlich weniger Restenosen und Stentthrombosen und eine niedrigere Mortalitätsrate in der Folgezeit - diese Vorteile zeichnen anscheinend Medikamente freisetzende Stents (drug-eluting stents, DES) der neuesten Generation im Vergleich zu Koronarstents älteren Typs aus.

Dafür sprechen neue Ergebnisse aus dem schwedischen SCAAR-Register (Swedish Coronary Angiography and Anioplasty Registry), das schon in der Vergangenheit aufsehenerregende Resultate hervorgebracht hat (Eur Heart J 2012, online 9. Januar).

In diesem Register werden die Daten aller an 29 schwedischen Herzzentren untersuchten und interventionell behandelten Koronarpatienten systematisch erfasst. Die aktuell sowie in zwei vorangegangenen Publikationen veröffentlichten SCAAR-Ergebnisse spiegeln in gewisser Weise die Entwicklungen in der koronar interventionellen Stent-Behandlung mit DES wider.

Diese winzigen, mit antiproliferativ wirksamen Substanzen beschichteten Drahtröhrchen sind vor knapp einem Jahrzehnt von interventionellen Kardiologen enthusiastisch begrüßt und in vielen Ländern trotz erheblich höherer Kosten rasch in die Praxis übernommen worden.

Erst Euphorie, dann Ernüchterung

Auslöser war eine Studie, die erstmals das Potenzial dieser neuen Stentgeneration aufzeigte, die Restenoserate und damit auch die Rate notwendiger Reinterventionen im Vergleich zu unbeschichteten Stents (bare metal stents, BMS) deutlich reduzieren zu können.

Auf die anfängliche Euphorie folgte jedoch bald Ernüchterung. Es entbrannte eine durch beunruhigende Studiendaten ausgelöste Diskussion über ein erhöhtes Risiko für gefährliche späte Stentthrombosen nach DES-Implantation.

Angeheizt wurde die Debatte nicht zuletzt durch 2007 publizierte Daten aus den SCAAR-Register, wonach DES der ersten Generation im Vergleich zu BMS mit einer erhöhten Rate an Stentthrombosen und einer erhöhten Mortalität assoziiert waren.

Als Ursachen dieser Limitierung wurden eine verzögerte Endothelisierung von DES und Entzündungsprozesse in Zusammenhang mit den zur Beschichtung verwendeten Polymeren dingfest gemacht.

In der Folge veränderte sich durch technische Verbesserungen der Stentmodelle und Einführung der dualen Plättchenhemmung zur Stentthrombose-Prophylaxe die Praxis der Stent-Behandlung. Schon zwei Jahre später veröffentlichte die SCAAR-Gruppe 2009 ihre nächste Analyse, die keinen Unterschied bei der Mortalität zwischen DES und BMS mehr offenbarte.

Daten aller 60.000 Teilnehmer ausgewertet

Jetzt legt die Gruppe ihre neueste Analyse vor, die wieder für Gesprächsstoff sorgen dürfte. Sie basiert auf Daten aller 61.351 schwedischen KHK-Patienten, bei denen zwischen November 2006 und Oktober 2010 ingesamt 94.384 Stents in Koronar gefäßen platziert worden waren.

Implantiert wurden dabei 64.631 Stents vom BMS-Typ sowie 19 202 DES älteren Typs (Sirolimus- oder Paclitaxel-Stents) und 10 551 DES der neuesten Generation (zumeist Everolimus-, aber auch Zotarolimus-Stents).

Innerhalb eines Zeitraums von bis zu zwei Jahren wurden alle gesicherten Stentthrombosen, Restenosen und koronaren Reinterventionen sowie alle Todesfälle dokumentiert.

Im Unterschied zu kontrollierten randomisierten Studien mit ihren strengen Auswahlkriterien liefert auch diese SCAAR-Analyse wieder ein Spiegelbild des "wirklichen Lebens", sprich: des Praxisalltags bei einem breiten Spektrum von KHK-Patienten.

Gemessen an allen Endpunkten erwiesen sich DES der neueren Generation als die beste Wahl. Im Vergleich zu DES älteren Typs verringerten sie die Restenoserate relativ um 38 Prozent (Rate nach bis zu zwei Jahren: 3,9 versus 5,8 Prozent) und die Rate definitiver Stentthrombosen relativ um 43 Prozent (0,6 versus 1,3 Prozent). Die Rate notwendiger Reinterventionen betrug 3,1 Prozent (neuere DES) versus 4,9 Prozent (ältere DES).

Sterberate sinkt deutlich

Auch die Mortalitätsrate war nach Implantation von DES der neueren Generation signifikant um 23 Prozent niedriger als bei Verwendung älterer DES (1,9 versus 3,4 Prozent).

Im Vergleich zu BMS waren die Vorteile der neueren DES, gemessen an der relativen Risikoreduktion, noch deutlicher ausgeprägt. Hier ergab sich etwa für den Endpunkt Mortalität eine Reduktion um 45 Prozent.

Auch DES der ersten Generation waren im Vergleich zu BMS mit einer um 28 Prozent niedrigeren Mortalität assoziiert.

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