Ärzte Zeitung, 26.06.2013

Diabetes

Abspecken schützt nicht vor Herzinfarkt

Zig Kilo abgenommen, und trotzdem war alles für die Katz? Die größte Langzeitstudie zur Lebensstil-Änderung bei Diabetes ist jetzt zumindest in einem Punkt gescheitert. Dennoch gibt es gute Gründe, abzunehmen.

Von Peter Overbeck

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Zeit zum Abnehmen? Weniger Herzinfarkte gibt es deswegen bei Diabetikern nicht.

© Dron / fotolia.com

CHICAGO. Eine Lebensstil-Änderung bei übergewichtigen Diabetikern, die auf Gewichtsabnahme zielt, reduziert die Rate kardiovaskulärer Ereignisse nicht.

Das hat die von den National Institutes of Health (NIH) unterstützte Look-AHEAD-Studie ergeben, die beim Kongress der American Diabetes Association in Chicago erstmals im Detail vorgestellt und simultan publiziert wurde (NEJM 2013; 24. Juni online).

Von 2001 bis 2004 waren 5145 übergewichtige Typ 2-Diabetiker im Alter von 45 bis 74 Jahre rekrutiert worden. Ihr Anfangs-BMI betrug im Schnitt 36 kg/m2. Die Gruppe mit "intensiver Lifestyle-Intervention" sollte sich mindestens 175 Minuten pro Woche moderat bewegen und die tägliche Kalorienzufuhr auf 1200 bis 1800 kcal beschränken.

Die Kontrollgruppe erhielt die übliche Diabetes-Beratung.Ziel war eine Reduktion des Körpergewichts um mehr als 7 Prozent in Relation zum Ausgangsgewicht.

Im September 2012 stoppten die NIH die Studie vorzeitig nach einer Zwischenanalyseeines Experten-Panels, die es als aussichtslos erschienen ließ, den erhofften prognostischen Nutzen noch nachzuweisen.

Die Lebensstil-Änderung war dennoch nicht erfolgloser als erwartet. Im ersten Jahr verloren die Teilnehmer im Schnitt 8,6 Prozent ihres Körpergewichts (Kontrollgruppe: 0,7 Prozent). Am Ende der Studie betrug die Reduktion noch 6 Prozent, in der Kontrollgruppe 3,5 Prozent.

Auch andere kardiovaskuläre Risikoprofils wurden günstig beeinflusst:Die HbA1c-Werte sanken leicht, ebenso die Blutdruckwerte und die Triglyzerid-Spiegel, das HDL-Cholesterin erhöhte sich.

Lag es an der Kontrollgruppe?

Keinen Unterschied gab es beim LDL-Cholesterin. Auch Schlafapnoe und Diabetes-Medikation einschließlich Insulin wurden verringert, Mobilität, Fitness und Lebensqualität besserten sich. Die Patienten erreichten signifikant seltener das Stadium der fortgeschrittenen Nierenerkrankung.

Die Inzidenz von Retinopathien wurde um 14 Prozent, die von Depressionen signifikant um 20 Prozent reduziert. Das seien gute Gründe, Diabetiker zum Abnehmen zu ermutigen, betonte Professor Rena Wing.

Den eigentlich intendierten Nachweis blieb die Studie jedoch schuldig: Trotz der zweifellos erzielten Verbesserung des Risikoprofils wurde dieser Erfolg nicht mit einer Verringerung von kardiovaskulären Ereignissen belohnt.

Allerdings: Nach einer Beobachtungsdauer von 11,5 Jahren(im Median 9,6 Jahre) war die Zahl der Patienten mit kardiovaskulärem Ereignis (Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall, Klinikaufnahme wegen Angina pectoris) in der Interventionsgruppe kaum niedriger als in der Kontrollgruppe (403 versus 418), ebenso die jährliche Rate dieser Ereignisse (1,83 und 1,92 Prozent.

Wie ist zu erklären, dass trotz erfolgreicher Modifikation von Risikofaktoren die erhoffte Prognoseverbesserung ausgeblieben ist? Möglicherweise war die Intervention bei diesen adipösen Patienten nicht intensiv genug und der Gewichtsunterschied zwischen beiden Gruppen noch zu gering, um sich prognostisch günstig auswirken zu können.

Denkbar ist auch, dass die Standard-Diabetes-Beratung und die häufigere Statinverordnung in der Kontrollgruppe die Unterschiede zwischen den Gruppen minimiert, so dass ein möglicher prognostischer Vorteil der Gewichtsreduktion nicht manifest werden konnte.

[27.06.2013, 23:05:54]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Statt "Look AHEAD" besser erst einmal "Look back"?
Zunächst ist erfreulich, dass "Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes - The Look AHEAD Research Group" vom NEJM in der Originalversion kostenfrei ins Internet gestellt wurde. Nachteilig ist jedoch, dass damit auch der naiv-unreflektierte und mangelhaft-erkenntnistheoretische Hintergrund der Studienautoren/-innen deutlich wird.

Wie kann man denn 5.145 Patienten von 2001 bis 2004 mit Typ-2-Diabetes mellitus (T2Dm) einschreiben, die damals schon zwischen 45 und 75 Jahre alt waren, einen BMI von 25 und mehr, bzw. 27 und mehr bei Insulinpflicht hatten und einen HbA1c von bis zu 11,0 (!) aufwiesen? ["(BMI) of 25.0 or more (27.0 or greater in patients taking insulin); a glycated hemoglobin level of 11% or less; ..."From August 2001 through April 2004, a total of 5145 patients"]

Und gutgläubig erwarten, dass nach durchschnittlich 9,6 Jahren bis zum Studienabbruch sich bei "intensiver Lebensstil-Intervention" ["intensive lifestyle intervention"] gegenüber konventionell-optimierter Diabetes-Therapie ["diabetes support and education"] ausgerechnet die pathophysiologischen E n d s t r e c k e n mit kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität verbessern könnten? ["stopped on September 14, 2012, the median follow-up was 9.6 years"]. In Selbst-Überschätzung hatte man bei einer Simulationsrechnung mit 80 prozentiger Wahrscheinlichkeit mit bis zu 18 Prozent Verbesserung bei den Endpunkten in der Interventionsgruppe gerechnet. ["that an enrollment of 5000 patients would provide a power of more than 80% to detect a between-group difference of 18% in the rate of major cardiovascular events"]

Auch wenn die durchschnittliche Diabetes-Dauer v o r Einschreibung nur 5 Jahre betragen, das Durchschnittsalter bei 58,7 gelegen, der mittlere BMI 36 ergeben bzw. der Frauenanteil bei 60 Prozent gelegen hatten, und der Studien "drop-out" unter 4 Prozent betrug, wurde n i c h t berücksichtigt, dass die Anlagen zu T2Dm in Form des metabolischen Syndroms mit Insulinresistenz, Hypertonie, Bewegungsmangel, Fehlernährung und Übergewicht pathophysiologisch schon lange v o r h e r kardiovaskulär negativ eingewirkt hatten. ["average age was 58.7 years, 60% of the patients were women, and the mean body-mass index was 36.0. The median duration of diabetes was 5 years ...and less than 4% of all patients randomly assigned to a study group had been lost to follow-up."]

In diesem Kontext bleibt der Effekt von 6 Prozent Gewichtsverlust (Interventionsgruppe) und 3,5 Prozent (Kontrollgruppe) zwar signifikant aber dennoch marginal. ["When the study ended, the mean weight loss from baseline was 6.0% in the intervention group and 3.5% in the control group."] Selbst 100 kg "Leichtgewichte", aus dem Intensiv-Arm dieser Studie auf 94 kg "abgemagert", könnten doch beim besten Willen n i c h t gegen die auf nur 96,5 kg "abgespeckten" Frauen und Männer der T2Dm Vergleichsgruppe bezüglich des kardiovaskulären Risikos in irgendeiner Weise punkten.

Mein persönliches Fazit aus dieser Studie: Ein Unterschied von wenigen Kilos nach einem langwierigen, intensiven Versuch einer Lebensstiländerung, der im BMI ausgedrückt, etwa einen e i n z i g e n BMI-Punkt ausmacht, mag zwar signifikant sein, ist aber klinisch keineswegs relevant. Reduktion von kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität bei unseren Typ-2-Diabetikern erfordert m e h r als nur "soft-skills" einer Lebensstil-Intervention: Hier sind z u s ä t z l i c h e differenzierte antidiabetische Medikation, Schulung bzw. multidimensionale Diagnose und Therapie von Begleiterkrankungen oder spezifischen Risikomerkmalen erforderlich. Dies hat offensichtlich bei dieser Studie in b e i d e n Behandlungsarmen stattgefunden, wurde aber bei der Ergebnisdiskussion fast vergessen. Trotz alledem bleibt Diabetes als Zivilisationskrankheit jetzt und in Zukunft d i e große Herausforderung.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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