Ärzte Zeitung online, 18.09.2013

Bypass-Op

Blutstau am Arm schützt Herz

Mit einer Blutdruckmanschette lässt sich nach Studiendaten vor koronarer Bypass-Op die Myokardzelle besser vor Schäden schützen. Möglicherweise sinkt sogar das Sterberisiko.

Von Peter Overbeck

Blutstau am Arm schützt Herz

Mit Manschette lässt sich die Blutzufuhr des Herzmuskels kontrolliert drosseln: Das wirkt wie eine ischämische Präkonditionierung.

© Rumkugel / fotolia.com

ESSEN. Es klingt paradox, ist aber wahr: Störungen der Myokarddurchblutung haben eine kardioprotektive Wirkung. Wissenschaftler bezeichnen das seltsame Phänomen als "ischämische Präkonditionierung".

Gemeint ist damit der in experimentellen und klinischen Studien gut untersuchte Vorgang, dass wiederholte Ischämien von kurzer Dauer, gefolgt von Reperfusion, das Myokard in die Lage versetzen, sich gegen die zerstörerische Wirkung lang anhaltender Ischämieperioden besser zu wappnen.

Nachgewiesen wurde ein solcher protektiver Effekt etwa anhand einer Reduktion von Markern der kardialen Gewebeschädigung oder einer Verringerung der Infarktgröße.

Inzwischen weiß man, dass sich protektive Effekte am Herzen auch mit Ischämien erzielen lassen, die nicht im Herzmuskel selbst, sondern an anderen Stellen des Körpers erzeugt wurden - so etwa per Blutdruckmanschette am Arm.

Wissenschaftler sprechen dann von "remote ischemic preconditioning" oder auch "herzferner ischämischer Präkonditionierung".

Eine Forschergruppe am Universitätsklinikum Essen um Professor Gerd Heusch hat in einer randomisierten kontrollierten Studie geprüft, ob das Konzept der herzfernen Präkonditionierung auch im Kontext der koronaren Bypass-Operation von kardioprotektivem Nutzen ist.

In die Studie waren zwischen 2008 und 2012 insgesamt 329 für eine elektive Bypass-Operation vorgesehene KHK-Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung aufgenommen worden (Lancet 2013; 382: 597).

Dreimal für fünf Minuten: strammes Aufpumpen

Bei der Hälfte der Teilnehmer ist nach Einleitung der Narkose, aber noch vor dem Hautschnitt, durch strammes Aufpumpen einer Blutdruckmanschette die Blutzufuhr dreimal für die Dauer von fünf Minuten gedrosselt worden, gefolgt von jeweils fünfminütiger Reperfusion.

Bei Patienten der Kontrollgruppe wurde die Manschette zwar angelegt, aber nicht aufgepumpt.

Primärer Endpunkt war das Ausmaß der Myokardschädigung, das sich anhand der Fläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve (AUC) für den kardialen Biomarker Troponin I in den ersten 72 Stunden nach dem Eingriff objektivieren ließ.

In beiden Gruppen war als Folge der Bypass-Operation ein Anstieg des mittleren Troponin-I-Spiegels zu verzeichnen. Allerdings fiel dieser Anstieg in der Gruppe mit Präkonditionierung signifikant um etwa 17 Prozent geringer aus als in der Kontrollgruppe.

Der kardioprotektive Effekt eines repetitiven "Ischämie-Trainings", das sich im Übrigen auch als sicher erwies, wurde somit in dieser Studie bestätigt.

Die Bilanz der klinischen Ereignisse nach rund 1,5 Jahren ergab zudem eine signifikant niedrigere Mortalität in der Gruppe mit Präkonditionierung (3 versus 11 Todesfälle, p = 0,046).

Wurden durch Sepsis bedingte Todesfälle aus der Analyse herausgenommen, war der Unterschied bei der Mortalität nicht mehr signifikant (2 versus 9 Todesfälle, p = 0,056).

Auch die Gesamtzahl aller schwerwiegenden kardialen und zerebrovaskulären Ereignisse (Herzinfarkt, Schlaganfall) war am Ende niedriger als in der Kontrollgruppe (8 versus 23 Ereignisse, p = 0,005). Die Raten an erneuten Revaskularisationen unterschieden sich nicht signifikant.

Forscher wollen weitere Studien

Die Essener Forscher räumen ein, dass die Studie aus statistischer Sicht zwar eine adäquate Teststärke ("power") besitzt, um Unterschiede beim primären Endpunkt (Biomarker Troponin) zuverlässig aufzudecken.

Für die sekundären klinischen Endpunkte sei sie aber nicht "gepowert" gewesen. Die Konfidenzintervalle bei diesen Endpunkten waren entsprechend groß.

Somit bleiben "kausale Zusammenhänge zwischen Kardioprotektion und verbessertem klinischen Outcome zum jetzigen Zeitpunkt spekulativ", so die Studienautoren.

Zur Bestätigung der gezeigten prognostischen Vorteile einer kardialen Präkonditionierung fordern sie deshalb weitere Studien, in denen klinische Ereignisse primäre Endpunkte sind.

Diesen Anspruch erfüllt die laufende ERICCA-Studie, in die inzwischen 1220 Patienten aufgenommen wurden.

Im Fokus steht dabei der Einfluss einer herzfernen kardialen Präkonditionierung auf die Rate kardialer und zerebrovaskulärer Ereignisse (MACCE: Major Adverse Cardiac and Cerebral Events) im ersten Jahr nach einer Bypass-Operation.

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