Ärzte Zeitung, 19.11.2015

Herzdruckmassage

"Es sollte selbstverständlich sein, ist es aber nicht!"

In puncto Wiederbelebung gibt es große Wissenslücken - bei Laien, aber auch bei Fachpersonal in Kliniken und Praxen, warnt Professor Bernd Böttiger im Interview mit der "Ärzte Zeitung".

Das Interview führte Thomas Meißner

"Es sollte selbstverständlich sein, ist es aber nicht!"

„Prüfen, Rufen, Drücken“ – ein Motto, das die Reanimation erleichtert.

© Getty Images/iStockphoto

Ärzte Zeitung: Herr Professor Böttiger, nur selten beginnen Notfallzeugen im Falle eines Herzkreislaufstillstandes mit Wiederbelebungsmaßnahmen. So steht es im gerade erschienenen "Weißbuch Reanimationsversorgung" des Deutschen Rates für Wiederbelebung. Sie und Ihre Kollegen wollen das ändern. Wie?

Professor Bernd Böttiger

"Es sollte selbstverständlich sein, ist es aber nicht!"

© Michael Wodak

Aktuelle Position: Direktor der Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin am Universitätsklinikum Köln

Seit 2014 gewähltes Mitglied in der Leopoldina, der Deutschen Akademie der Wissenschaften, Präsidiumsmitglied und Vorsitzender des Arbeitskreises „Notfallmedizin“ der DGAI (Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin), Präsidiumsmitglied der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), Vorstandsvorsitzender des Deutschen Rates für Wiederbelebung (GRC - German Resuscitation Council)

Professor Bernd Böttiger: Wir sind schon auf einem guten Weg. Seit etwa drei Jahren machen wir verstärkt Aktionen, die auf die Laien zielen. Mit "wir" meine ich die deutsche Anästhesiologie mit ihren Fachorganisationen und Verbänden, gemeinsam mit dem Deutschen Rat für Wiederbelebung (GRC - German Resuscitation Council).

Beispiele sind die "Woche der Wiederbelebung" sowie Aktionen, die zeigen sollen: Wiederbelebung ist kinderleicht, folgt man unserem Kampagnenmotto "Prüfen, Rufen, Drücken". Aus Daten des Deutschen Reanimationsregisters von vor vier Jahren wissen wir, dass damals in Deutschland bei weniger als 20 Prozent aller Reanimationen Laien mit Wiederbelebungsmaßnahmen angefangen haben, inzwischen sind es etwa 20 bis 30 Prozent.

Wie sicher können Sie das wissen? Das Reanimationsregister ist nicht verpflichtend ...

Böttiger: Das ist eine unserer Forderungen an die Politik: Jede Reanimation sollte dort registriert werden, so wie jeder Verkehrstote. Schließlich reden wir hier über etwa 70.000 Menschen, die in Deutschland jedes Jahr reanimiert werden, aber nicht überleben.

Nur wenn wir alle Reanimationen in- und außerhalb von Kliniken genau erfassen, wird der wahre Umfang des Problems deutlich. Zum Vergleich: In Skandinavien beginnen 60-80 Prozent der Zeugen eines Herzkreislaufstillstandes mit der Reanimation.

Würden wir das hierzulande ebenfalls schaffen, könnten pro Jahr bis zu 10.000 Menschen zusätzlich überleben!

Ist das realistisch?

Böttiger: Unser Ziel bis 2020 ist eine Laienreanimationsquote von 50 Prozent in Deutschland. Erreichen wollen wir das auch mit einem Reanimationsunterricht an Schulen mit zwei Unterrichtsstunden pro Jahr. Italien hat das übrigens in diesem Jahr verpflichtend eingeführt.

 Wir freuen uns, dass die Kultusministerkonferenz uns dahingehend seit Mitte 2014 unterstützt. Allerdings sind dennoch einige dicke Bretter zu bohren. Immerhin: Einige Bundesländer wie Mecklenburg-Vorpommern haben bereits den Wiederbelebungsunterricht eingeführt. In unseren Trainings motivieren wir die Schüler, ihr Wissen an mindestens zehn Menschen weiterzugeben.

Im Oktober hat das European Resuscitation Council (ERC) neue Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation veröffentlicht, die auch in deutscher Sprache erhältlich sind. Was hat sich im Vergleich zum letzten Update im Jahre 2010 geändert?

Böttiger: Die Leitlinien zur Reanimation sind erfreulicherweise immer einfacher und prägnanter geworden - für Laien wie für Profis. Dieser Trend setzt sich fort. Die ERC-Leitlinie 2015 betont unter anderem die besondere Bedeutung der sogenannten "Telefonreanimation".

 So gut wie jeder hat heute ein Handy. Der Leitstellendisponent soll den Notfallzeugen darin unterstützen, zügig den Zustand des kollabierten Menschen zu beurteilen.

Bei einem Herzkreislaufstillstand erklärt er dann dem Ersthelfer, was dieser tun muss, bis der Notarzt eintrifft, um die Überlebenswahrscheinlichkeit des Patienten zu erhöhen. In erster Linie geht es dabei um die Herzdruckmassage. Diese kann man, im Unterschied zur Beatmung, am Telefon leicht erklären.

Es braucht nur sieben per Telefon angeleitete Reanimationen, um ein Menschenleben zusätzlich zu retten. Dennoch machen das aber weniger als ein Drittel aller 280 Leitstellen in Deutschland. Meiner Meinung nach ist das unterlassene Hilfeleistung. Ein positives Beispiel ist Bayern: Dort hat das Innenministerium die Leitstellen dazu verpflichtet.

Sie sagen, in erster Linie gehe es um die Herzdruckmassage. Die Beatmung ist also weniger wichtig?

Böttiger: Auf jeden Fall sollen Thoraxkompressionen mit einer Frequenz von 100 bis 120 pro Minute und ungefähr 5 cm tief durchgeführt werden - nicht zu vergessen die vollständige Entlastung des Brustkorbs nach jeder Kompression.

Wer in der Lage ist, eine Atemspende vorzunehmen, sollte Herzdruckmassage und Beatmung im Verhältnis 30:2 kombinieren. Von professionellen Ersthelfern darf man das erwarten.

Welche Änderungen gibt es in der ERC-Leitlinie in Bezug auf erweiterte Reanimationsmaßnahmen?

Böttiger: Betont wird die Bedeutung innerklinischer Notfallteams, auch "Rapid Response Teams" genannt. Sie sollen nicht erst losgeschickt werden, wenn ein Herzkreislaufstillstand vorliegt, sondern bereits in der Phase der Verschlechterung eingreifen, um den Kreislaufstillstand zu verhindern.

In deutschen Krankenhäusern werden jedes Jahr 35.000 bis 50.000 Menschen reanimiert. Die Überlebensrate liegt wahrscheinlich unter 20 Prozent. Ergebnisse einer Studie haben gezeigt, dass Krankenhäuser mit "Rapid Response Teams" nur noch halb so viele Reanimationen haben wie Kliniken ohne solche Notfallteams.

Die Teams sollen bereits alarmiert werden, wenn bei einem Patienten zum Beispiel die Herzfrequenz über 120 / min oder unter 40 / min liegt, oder die Atemfrequenz über 30 / min oder unter 6 / min. Es gibt eine Reihe weiterer unterschiedlicher Alarmierungskriterien.

Im "Weißbuch Reanimationsversorgung" heißt es, dass der Ausbildungsstand des Personals in deutschen Krankenhäusern in Bezug auf die kardiopulmonale Reanimation "außerordentlich unterschiedlich" sei. Anästhesisten beklagen das schon seit langem. Wie kann dies grundlegend geändert werden?

Böttiger: Jeder Krankenhausangestellte sollte in Wiederbelebung trainiert sein und die Reanimationstrainings müssen regelmäßig wiederholt werden. In britischen Krankenhäusern ist das längst selbstverständlich. Es gibt auch bei uns Kliniken, die das verpflichtend für ihre Mitarbeiter durchführen. Aber in der Breite ist das noch nicht der Fall.

Wir brauchen also politische Vorgaben, einmal für "Rapid Response Teams", zum anderen für eine standardisierte Reanimationsausbildung für das gesamte Krankenhauspersonal. Die Krankenhäuser sollten das nach außen hin zeigen dürfen: Wir können das, unsere Mitarbeiter sind darin geschult.

Ein Zertifikat? Kann es nicht zu Recht von der Bevölkerung als selbstverständlich erwartet werden, dass zumindest das medizinische Personal Reanimationstechniken und die entsprechenden Abläufe beherrscht?

Böttiger: Sicher sollte es selbstverständlich sein, ist es aber nicht. Es gibt leider nur wenige Krankenhäuser, die ihr Personal in voller Breite ausgebildet haben. Womöglich hat das auch etwas mit der Personalsituation und ökonomischem Druck zu tun.

Die Kosten für ein Reanimationstraining sind jedoch vergleichsweise gering, das sollte es uns auf jeden Fall wert sein. Es muss daher wohl verpflichtend eingeführt und auch kontrolliert werden, ansonsten wird sich an dieser misslichen Situation nichts ändern.

Ein häufiger Fehler sind lange Reanimationspausen ...

Böttiger: Auch darauf geht die neue ERC-Leitlinie dezidiert ein. Besonders die Herzdruckmassage darf während jeglicher Interventionen nur minimal unterbrochen werden. Jede Unterbrechung über länger als zehn Sekunden verschlechtert die Überlebenschancen des Patienten.

Kritisch sehe ich in diesem Zusammenhang die Anwendung Automatischer Externer Defibrillatoren (AED). Die "reden" ja mit dem Anwender. Die Zeit zum Anschluss des Gerätes und bis zur Diagnose durch das Gerät in Bezug auf den vorliegenden Rhythmus führt dazu, dass die Basismaßnahmen, besonders die Herzdruckmassage, teils über mehrere Minuten nicht stattfinden.

Das ist schlecht, um nicht zu sagen tödlich! In einer AED-Studie an US-Krankenhäusern war die Überlebensrate sogar verschlechtert, wenn AED eingesetzt worden waren. Wenn man sich also in einem Umfeld befindet, in dem der Notarzt innerhalb von acht bis zehn Minuten erwartet werden kann, würde ich empfehlen, sich nicht mit einem AED aufzuhalten, sondern zu drücken und zu beatmen.

Wo ich mir AED wünsche ist in Zügen, in Flugzeugen und mit trainierten Ersthelfern in öffentlichen Einrichtungen. Allerdings müssen diese Geräte dringend verbessert werden, um die Reanimationspausen zu verkürzen.

Für die Praxis ist ein AED also nichts?

Böttiger: Nur etwa jeder vierte Patient mit Herzkreislaufstillstand außerhalb der Klinik hat ein Kammerflimmern. Ein niedergelassener Arzt sollte sich einen normalen Defibrillator anschaffen und diesen bedienen können. Hat man tatsächlich mal jemanden mit Kammerflimmern, braucht man nicht zehn Minuten zu warten, bis der Notarzt da ist.

Ich empfehle meinen niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen, sich mit ihren Teams regelmäßig trainieren zu lassen, auch wir vom GRC bieten entsprechende Kurse an. Das ist sehr effektiv und man ist für entsprechende Situationen gewappnet.

Welche Beatmungsform muss ein professioneller Ersthelfer beherrschen?

Böttiger: Endotracheal intubieren soll nur derjenige, der es gut kann. Aber auch der Umgang mit der Beatmungsmaske muss geübt sein, sonst klappt das nicht. Supraglottische Beatmungshilfen sind ebenfalls Alternativen - die Larynxmaske ist mir dabei lieber als ein Larynxtubus. Hat man das ein paar Mal an der Puppe geübt, funktioniert das meist auch im Ernstfall gut.

Was, wenn ich doch eine Luftinsufflation in den Magen verursacht habe?

Böttiger: Für das Legen einer Magensonde würde die Reanimation wieder viel zu lange unterbrochen werden. Also sollte lediglich versucht werden, die Beatmung zu optimieren und darauf zu achten, dann zu beatmen, wenn nicht gedrückt wird. Auch für das Legen eines venösen Zugangs darf die Reanimation nicht unterbrochen werden.

Wenn nicht genügend Ersthelfer vorhanden sind, ist es wichtiger, mit der Herzdruckmassage weiterzumachen als einen Zugang zu legen. Ich will es mal so sagen: Für ärztliche Ersthelfer ist bis zum Eintreffen des Notarztes Drücken und Beatmung Pflicht, das Legen eines venösen Zugangs, die Gabe von Adrenalin und gegebenenfalls die Defibrillation eher die Kür.

Gibt es noch Optimierungsbedarf in Bezug auf die erweiterte Reanimation durch Anästhesisten und Notärzte?

Böttiger: Ohne Temperaturmanagement ist eine anästhesiologische Abteilung heute nicht mehr up to date. Bewusstlose nach Kreislaufstillstand sollen für mindestens 24 Stunden auf eine konstante Zieltemperatur von 32 bis 36 °C gekühlt werden. Studiendaten sprechen allerdings dagegen, dass man damit unbedingt bereits prähospital beginnen sollte.

Das Entscheidende ist die Ausbildung. Training und Retraining sind wichtig, auch die Zertifizierung, weil dadurch ein gewisser Innovations- und Motivationsdruck aufgebaut wird.

Im Weißbuch haben wir versucht, für jedes Glied der Rettungskette jene Dinge aufzuzeigen, die aus unserer Sicht umgesetzt werden müssen, um pro Jahr in Deutschland 10.000 Menschen zusätzlich zu retten. Mehr als jeder zweite Mensch, der außerhalb von Kliniken reanimiert wird, hat als Ursache des Kreislaufstillstandes einen Herzinfarkt.

Diese Patienten benötigen innerhalb von 90 Minuten eine Herzkatheter-Intervention. Sie müssen zeitgerecht in ein entsprechendes Zentrum transportiert werden. Und dieses muss eine gute Intensivmedizin inklusive Temperaturmanagement vorhalten. Je mehr Patienten mit Herzkreislaufstillstand in einem Zentrum pro Jahr behandelt werden, desto besser ist ihre Prognose.

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