Ärzte Zeitung online, 21.11.2013

Herz und Niere

Therapien gegen Doppelschwäche scheitern

Sie sind keine leicht zu behandelnden Patienten: Menschen mit Herz- und Niereninsuffizienz im Doppel. US-Kollegen wollten nun eine hilfreiche Therapie finden. Ihr Versuch endete nicht wirklich glücklich.

Therapien gegen Doppelschwäche scheitern

Niereninsuffizienz: Wenn auch noch das Herz schwach ist, wird die Therapie nicht einfach.

© Klaro

DALLAS. Bei akuter Herzinsuffizienz kommt es darauf an, schnell eine adäquate Dekongestion zu erreichen, ohne dass darunter die Nierenfunktion leidet.

Wenn akut kardial dekompensierte Patienten bereits eine mäßig- bis höhergradige Nierenfunktionsstörung aufweisen, ist die Entwässerung besonders schwierig, wenn dabei die Nierenfunktion nicht noch weiter leiden soll. Inadäquate Dekongestion oder sich verschlechternde Nierenfunktion sind dann beides ungünstige prognostische Zeichen.

Dopamin kann in niedrigen Dosierungen selektiv Dopaminrezeptoren aktivieren und dadurch eine renale Vasodilatation fördern. In kleineren Studien deutete sich an, dass dadurch die Dekongestion beschleunigt wird.

Nesiritid ist ein humanes rekombinantes natriuretisches Peptid Typ B (BNP). In einer Dosierung von 2 μg/kg als Bolus gefolgt von 0,01 μg/kg/min wird es in der Therapie der akuten Herzinsuffizienz eingesetzt.

Es lindert etwas die Dyspnoe, hat aber keinen Einfluss auf die Prognose. Kleineren Studien zufolge könnte die Substanz in niedriger Dosierung die Nierenfunktion bei akuter Herzschwäche verbessern. Der Wirkstoff ist allerdings nicht in Europa zugelassen. In den USA wird er unter dem Handelsnamen Natrecor® vertrieben.

In der doppelblinden ROSE-AHF-Studie wurden nun beide Therapieprinzipien unabhängig voneinander bei 360 Patienten mit akuter Herzinsuffizienz untersucht, die gleichzeitig eine Niereninsuffizienz (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate, eGFR 15 bis 60 ml/min/1,73 m²) aufwiesen.

Enttäuschende Ergebnisse

Innerhalb von 24 Stunden nach Klinikeinweisung wurden die Patienten 1:1 auf eine Dopamin- (2 μg/kg/min) oder eine Nesiritide-Strategie (0,05 μg/kg/min) randomisiert.

In jedem Arm erhielten zwei Drittel der Patienten Verum und ein Drittel der Patienten Plazebo, jeweils zusätzlich zu einer Therapie mit Diuretika (JAMA 2013; online 18. November).

Jeder Therapiearm wurde mit den gepoolten Plazeboarmen verglichen. Co-primäre Endpunkte waren die Urinmenge innerhalb von 72 Stunden nach Randomisierung als Parameter der Dekongestion sowie die Veränderung des Cystatin-C-Serumwertes in dieser Zeit als Ausdruck der Nierenfunktion.

Das Ergebnis war enttäuschend: Weder Dopamin noch Nesiritid hatten signifikante Effekte auf die Entwässerung oder die Nierenfunktion. Auch bei den sekundären Endpunkten zeichnete sich kein Nutzen ab. Ebenso hatte die Behandlung keinen Einfluss auf klinische Parameter.

Bei einer Ejektionsfraktion (EF) über 50 Prozent behinderte Dopamin eher die Entwässerung. Auch steigerte es die Rate von Tachykardien gegenüber Plazebo von eins auf sieben Prozent.

Nesiritid zeigte einen Trend zur Wirksamkeit bei einer EF unter 50 Prozent und systolischen Druckwerten unter 115 mmHg. Die Therapie reduzierte auch das Risiko für Tod oder Krankenhauseinweisungen innerhalb von 60 Tagen um 29 Prozent, was aber nicht statistisch signifikant war. Das Risiko für Hypotensionen stieg von 10 auf 19 Prozent.

Fazit: Erneut zeigen Therapien keine überzeugende Wirksamkeit bei diesem schwierig zu behandelnden Patientenkollektiv. (DE)

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