Ärzte Zeitung, 14.03.2006

IM GESPRÄCH

Neuer Erfolg mit Katheterablation auf dem Weg zur kurativen Therapie bei Vorhofflimmern

Von Peter Overbeck

Vorhofflimmern ist die häufigste Arrhythmie, die ein Eingreifen von ärztlicher Seite erfordert. Da seine Prävalenz altersabhängig zunimmt und der Anteil älterer Menschen an der Bevölkerung wächst, werden die mit dieser Herzrhythmusstörung verbundenen Probleme - nicht zuletzt die Kostenbelastung für das Gesundheitswesen - künftig sicher noch größer werden.

In der initialen Behandlung dominiert nach wie vor die Pharmakotherapie. Als mögliche Strategien stehen die Frequenzkontrolle (Kontrolle der Kammerfrequenz ohne Konversionsversuch) und die Rhythmuskontrolle (Erhalt von Sinusrhythmus durch Konversion und Rezidivprophylaxe) zur Verfügung.

Kontrolle von Rhythmus oder Frequenz sind ähnlich effektiv

Wider Erwarten hat sich in klinischen Studien, im Hinblick auf Prognose, Embolierisiko und Lebensqualität, kein Vorteil der Rhythmuskontrolle im Vergleich zur Frequenzkontrolle ergeben. Bei ausgewählten Patienten, etwa mit ausgeprägten Beschwerden wird die Rhythmuskontrolle dennoch weiterhin von vielen Experten favorisiert.

Der Erfolg speziell der Pharmakotherapie zur Rhythmuskontrolle läßt aber oft zu wünschen übrig. Deshalb ist das Interesse an alternativen nicht-medikamentösen Therapien wach geblieben. Vor etwa zehn Jahren nahm die Strategie der Katheterablation in der Hand von invasiv tätigen Elektrophysiologen ihren Aufschwung. Anstoß dazu gab der Erfolg chirurgischer Ansätze (MAZE-Verfahren) zur dauerhaften Beseitigung von Vorhofflimmern.

Ebenso wie bei chirurgischen Verfahren geht es auch bei der Katheterablation (Hochfrequenzablation mit Erwärmung der Katheterspitze) darum, durch gezielte Zerstörung von Vorhofgewebe Strukturen, die an Triggerung und Aufrechterhaltung der Arrhythmie beteiligt sind, effektiv auszuschalten.

Vorangebracht haben diese neue Behandlungsstrategie die wegweisenden Beobachtungen einer Arbeitsgruppe um Dr. Michel Haissaguerre in Bordeaux. Sie erkannte, daß paro-xysmales Vorhofflimmern zumeist durch Trigger (Extrasystolen) im atrialen Mündungsbereich der Pulmonalvenen initiiert wird.

Die Ablation per Katheter hat zum Ziel, die Verbindung zwischen arrhythmogenen Aktivitäten in Pulmonalvenen und linkem Vorhof zu trennen. Hierin liegt die Hoffnung auf erstmals kurative Behandlung bei Vorhofflimmern. Als Methode wird heute häufig die sogenannte zirkumferentielle Pulmonalvenenablation (nach Pappone) genutzt.

Weltweit sind bereits Tausende von Patienten mit Vorhofflimmern - meist wegen therapierefraktärer Beschwerden - mit abladierenden Verfahren behandelt worden. Ihre Zahl wächst weiter. Die meisten Erfahrungen liegen beim paroxysmalen Vorhofflimmern vor.

In einer weltweiten Erhebung sind kürzlich Daten zum Erfolg der Katheterablation bei 8745 Patienten erfaßt worden. Danach waren 52 Prozent nach der Intervention ohne antiarrhythmische Medikation beschwerdefrei. Weitere 24 Prozent wurden bei fortgesetzter Einnahme von zuvor unwirksamen Antiarrhythmika asymptomatisch. Die Komplikationrate lag bei sechs Prozent.

Wissenschaftlich gesehen aber besteht noch erheblicher Nachholbedarf. An Erfahrungsberichten aus einzelnen Zentren mit teils beeindruckenden Erfolgsraten mangelt es nicht. Demnach trägt die Katheterablation sogar zur Verbesserung der Lebenserwartung bei. Was fehlt, sind Nachweise ihrer Wirksamkeit in prospektiven randomisierten Studien.

Die Mailänder Arbeitsgruppe um den Ablationsexperten Professor Carlo Pappone hat nun erstmals in einer randomisierten Studie bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern Wirksamkeit und Sicherheit der Katheterablation mit konventioneller antiarrhythmischer Therapie verglichen. Erste Ergebnisse hat Pappone beim ACC-Kongreß in Atlanta vorgestellt.

Insgesamt 198 Patienten sind zunächst während einer einmonatigen Auftitrierungsphase mit Antiarrhythmika (Amiodaron, Flecainid oder Sotalol) behandelt worden. Bei der Hälfte ist dann eine zirkumferentielle Katheterablation vorgenommen und danach das Antiarrhythmikum abgesetzt worden.

Die andere Hälfte erhielten weiterhin die antiarrhythmische Therapie. Die Nachbeobachtung erstreckte sich über zwölf Monate. Der Herzrhythmus wurde in dieser Zeit per täglicher transtelephonischer EKG-Übermittlung und regelmäßiger Langzeit-EKG-Kontrolle rigoros überwacht.

Von 150 Studienteilnehmern liegen inzwischen komplette, auf Basis einer mindestens neunmonatigen Verlaufsbeobachtung erhobene Daten vor. Ihre Auswertung ergab, daß bei 87 Prozent aller Patienten mit Katheterablation in dieser Zeit kein Vorhofflimmern oder -flattern mehr aufgetreten war.

In der konventionell behandelten Gruppe betrug diese Quote dagegen nur 29 Prozent, berichtete Pappone. In der Ablationsgruppe war zudem eine signifikante Abnahme des linksatrialen Durchmessers als Hinweis auf eine Rückbildung struktureller Vorhofveränderungen zu verzeichnen.

Katheterablation ist noch nicht breit zu empfehlen

Eine für ein breites Patientenspektrum zu empfehlende Behandlungsmethode ist die Katheterablation nach dieser Studie aber noch längst nicht. Im Unterschied zu den häufig älteren Patienten mit Vorhofflimmern in der Praxis waren Pappones Studienteilnehmer mit einem Durchschnittsalter von etwa 55 Jahren noch relativ jung.

Lediglich eine Minderheit von ihnen hatten eine Herzerkrankung. Und nicht vergessen werden sollte, daß es sich bei Pappone und seinen Mitarbeitern um versierte Experten mit reichlich Erfahrung handelt. Diese Erfahrung muß in anderen Zentren erst noch gewonnen werden.

STICHWORT

Vorhofflimmern

Vorhofflimmern kann als häufigste klinisch relevante Herzrhythmusstörung aufgrund damit verbundener Beschwerden die Lebensqualität erheblich einschränken. Obwohl nicht unmittelbar lebensbedrohend, ist diese Arrhythmie gleichwohl mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Je nach Verlauf wird Vorhofflimmern in eine paroxysmale, persistierende und permanente Form unterteilt. Paroxysmales Vorhofflimmern entwickelt sich anfallsartig und endet spontan. Die persistierende Form ist durch längere Arrhythmie-Episoden gekennzeichnet, die zwar nicht spontan sistieren, aber sich noch in Sinusrhythmus konvertieren lassen. Bei permanentem Vorhofflimmern dagegen gelingt es weder durch pharmakologische noch durch elektrische Kardioversion, die Arrhythmie in Sinusrhythmus zu überführen.

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