Ärzte Zeitung, 30.10.2007

Vorhofflimmern: Therapie ist kein Muss

Leitlinie warnt vor therapeutischem Übereifer / Entscheidend ist, ob die Patienten Symptome haben oder nicht

BERLIN (gvg). Für Patienten mit Vorhofflimmern gibt es mittlerweile viele medikamentöse und auch invasive Therapien. Auf dem 1. Deutschen Internistentag wurde vor therapeutischem Übereifer gewarnt.

 Vorhofflimmern: Therapie ist kein Muss

Eine Arzthelferin klebt Elektroden fürs EKG auf die Brust eines Patienten. Ein Vorhofflimmern wird medikamentös oder mit Katheterablation behandelt.

Foto: klaro

"Wir sind sehr viel zurückhaltender bei der antiarrhythmischen Therapie von Patienten mit Vorhofflimmern geworden", sagte Professor Hans Martin Hoffmeister vom Städtischen Klinikum Solingen. Das spiegelt sich auch in der aktuellen Leitlinie zum Vorhofflimmern wider. Sie wird von den beiden US-amerikanischen Fachgesellschaften ACC und AHA sowie von der Europäischen und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie gemeinsam unterstützt.

Häufig sind Hyperthyreose und Herzklappenfehler die Ursache

Zunächst geht es bei einem Patienten mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern darum, die Ursachen zu finden. Vor allem Herzklappenfehler und Hyperthyreose kommen in Frage. Auch Alkoholismus, ein Phäochromozytom sowie neurologische Störungen, darunter eine Subarachnoidalblutung, können einem Vorhofflimmern zugrunde liegen.

Wurde ein sekundäres Vorhofflimmern ausgeschlossen, sprechen die Kardiologen von "lone atrial fibrillation", also "alleinigem" Vorhofflimmern. Hier sei die entscheidende Frage, ob das Vorhofflimmern dem Patienten Beschwerden bereite oder nicht, berichtete Hoffmeister.

Ist das nicht der Fall, dann gebe es in der Regel keine Indikation für eine spezifisch antiarrhythmische Therapie. Symptome, die bei paroxysmalem Vorhofflimmern eine Therapie erforderlich machen können, sind vor allem Blutdruckabfälle, Angina pectoris-Beschwerden oder Zeichen von Herzinsuffizienz.

Bei anhaltendem Vorhofflimmern kann der Versuch, medikamentös oder per elektrischer Kardioversion einen Sinusrhythmus zu erreichen, gerechtfertigt sein. Ein Muss sei dieser Schritt aber nicht, sagte Hoffmeister. Denn auch hier sind die Symptome entscheidend. Patienten profitieren umso mehr von einem Sinusrhythmus, je mehr Symptome sie haben.

Gelingt die Kardioversion nicht und bestehen Symptome, bei denen eine spezifische Therapie angezeigt ist, dann sind die Begleiterkrankungen für die Auswahl der Therapie entscheidend. Wer keine oder nur eine minimale Herzerkrankung hat, sollte zuerst Klasse-I-Antiarrhythmika wie Flecainid, Propafenon oder Sotalol erhalten, sagte Hoffmeister. Erst wenn diese Behandlung erfolglos verlaufe, kommt das weniger gut verträgliche Amiodaron ins Spiel.

Besteht dagegen ein Bluthochdruck, muss genauer hingesehen werden. Zeigt sich in der Echokardiographie keine deutliche linksventrikuläre Hypertrophie, ist dasselbe Schema ratsam wie bei Herzgesunden.

"Liegt jedoch eine deutliche Hypertrophie vor, sollte auf Klasse-I-Substanzen zugunsten von Amiodaron verzichtet werden", so Hoffmeister. Ähnliches gelte bei koronarer Herzerkrankung, wobei hier noch der Zwischenschritt über den Betablocker Sotalol eine Option sei.

Eindeutig ist die Behandlung bei eingeschränkter kardialer Pumpfunktion. Hier ist Amiodaron die medikamentöse Therapie der ersten Wahl.

Differenziert beurteilte Hoffmeister die invasive Therapie bei Vorhofflimmern, die Katheterablation: "Das ist ein hervorragendes Verfahren für hoch symptomatische Patienten mit anfallsweisen Beschwerden", sagte der Experte. In allen anderen Kon-stellationen plädierte er für Zurückhaltung.

Die Erfolgsraten der Ablation mit Katheter sind anfechtbar

Bei der Interpretation der Erfolgsraten bei der Katheterablation riet er zur Vorsicht. Nicht selten hätten die Patienten nach einer Ablation plötzlich andere Arten von Vorhoftachykardien. Diese Patienten tauchten allerdings in den Statistiken oft nicht auf, weil sie rhythmologisch gesehen als erfolgreich therapiert bewertet würden.

Und auch bei jenen Patienten, die beschwerdefrei sind, sei keineswegs gewährleistet, das zwischendurch nicht doch wieder Episoden von Vorhofflimmern aufträten, sagte Hoffmeister.

STICHWORT

Katheterablation

Bei der Katheterablation wird das Vorhofflimmern durch die Applikation von Hochfrequenzstrom im linken Vorhof unterbunden. Die besten Ergebnisse erzielt nach Auffassung der meisten Experten die ringförmige Isolation der Pulmonalvenen, die der Kardiologe Carlo Pappone aus Mailand bekannt gemacht hat. Weil der Strom dabei auf dem Vorhofmyokard und nicht in der Pulmonalvenenmündung appliziert wird, kommt es bei diesem Verfahren nicht zu Pulmonalvenenstenosen.

Die Erfolgsquoten bei paroxysmalem Vorhofflimmern werden mit 70 bis 85 Prozent angegeben. Es gibt aber erhebliche Unterschiede zwischen den Zentren. (gvg)

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