Ärzte Zeitung, 22.02.2010

Katheterablation - eine neue Therapieoption bei Vorhofflimmern im Aufschwung

Noch ist die medikamentöse Therapie der Goldstandard bei Vorhofflimmern. Speziell für ausgewählte Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern könnte aber die Katheterablation schon heute die bessere Option sein.

Von Peter Overbeck

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Ansicht des linken Vorhofs in 3-D-Darstellung. Die roten Punkte markieren die Ablationsorte für die zirkumferenzielle Pulmonalvenenisolation.

Foto: DHZB

Als primäre Therapie für Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern empfehlen die Leitlinien nach wie vor die medikamentöse Behandlung zur Frequenz- oder Rhythmuskontrolle. Allerdings ist der Erfolg pharmakologischer Therapieansätze zur Erhaltung von Sinusrhythmus bekanntlich relativ begrenzt.

Etwa Mitte der 90er Jahre nahm die Katheterablation als potenzielle Alternative in der Hand von invasiv tätigen Elektrophysiologen ihren Aufschwung. Pathophysiologische Grundlage dieser neuen Strategie bildet nach heutigem Verständnis das Wechselspiel zwischen "Triggern" und "Substrat" bei der Induktion und Aufrechterhaltung von Arrhythmien. Bei weitgehend herzgesunden Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern steht danach die Induktion durch "Triggern" im Vordergrund, bei fortgeschrittener struktureller Herzerkrankung ist eher das "Substrat", das die Rhythmusstörung unterhält, von Bedeutung.

Bei der Ablation geht es darum, durch gezielte Verödung von Vorhofgewebe arrhythmogene Areale auszuschalten, die an der Triggerung und Aufrechterhaltung von Arrhythmien beteiligt sind. Dabei werden durch Aneinanderreihung punktförmiger Läsionen lineare Ablationsnarben angelegt, um arrhythmogene elektrische Impulse an der Ausbreitung zu hindern. Als Energiequelle werden außer Hochfrequenzstrom inzwischen auch Ultraschall, Laser- und Kryoenergie genutzt.

Entscheidende Impulse für die Entwicklung von Ablationsstrategien lieferte die Erkenntnis, dass paroxysmales Vorhofflimmern meist durch Trigger (Extrasystolen) im atrialen Mündungsbereich der Pulmonalvenen initiiert wird. Deshalb erschien es lohnenswert, die Verbindung zwischen arrhythmogenen Aktivitäten in Pulmonalvenen und linkem Vorhof zu trennen. Bei paroxysmalem Vorhofflimmern wird heute in der Regel die elektrische Isolation aller Pulmonalvenen angestrebt. Als Methode wird zumeist die sogenannte zirkumferenzielle Pulmonalvenenisolation angewendet.

Aufgrund von Fortschritten bei bildgebenden Verfahren, die eine dreidimensionale Darstellung der Erregungsleitung (3D-Mapping) und eine punktgenaue Navigation des Ablationskatheters ermöglichen, ist die Katheterablation bei Vorhofflimmern inzwischen wesentlich verbessert worden.

Gleichwohl ist die Ablation keine für alle Patienten geeignete Option. Als Grundvoraussetzung gilt, dass ein symptomatisches Vorhofflimmern vorliegen muss. Die Ablation sollte erst in Betracht gezogen werden, wenn ein Therapieversuch mit einem Klasse-I- oder Klasse-III-Antiarrhythmikum die Symptome nicht mindern oder beseitigen kann.

Vor allem jüngere Patienten ohne strukturelle Herzerkrankungen, die sich durch paroxysmales Vorhofflimmern in ihrer Lebensqualität häufig erheblich eingeschränkt fühlen, profitieren nach den vorliegenden Daten, die zumeist aus kleinen Studien stammen, von der Ablationstherapie. Nach Ergebnissen von Metaanalysen publizierter Studien lässt sich durch eine erstmalige Katheterablation bei etwa 60 Prozent der Patienten Beschwerdefreiheit erzielen. Nicht selten ist dafür aber ein zweiter Eingriff notwendig. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die publizierten Erfolge - ebenso wie die häufig erstaunlich niedrigen Komplikationsraten - zumeist die Leistung in hochspezialisierten Zentren mit viel Expertise in der Ablationstherapie widerspiegeln.

Mittlerweile wagt man sich in diesen Zentren zunehmend auch an die schwieriger zu behandelnden Patienten mit persistierendem oder permanentem Vorhofflimmern heran. Hier sind die Behandlungsergebnisse noch nicht so gut wie bei paroxysmalem Vorhofflimmern.

Die Beseitigung der Symptome ist aber keine Garantie für eine komplette Eliminierung der Arrhythmie. Vorhofflimmern kann nach Ablation weiterhin symptomlos auftreten. Deshalb rechtfertigt eine erfolgreiche Ablationsbehandlung derzeit nicht den Verzicht auf Antikoagulation zum Schutz von Schlaganfällen.

Noch sind viele Fragen zu beantworten. Unklar ist vor allem der Einfluss auf die Prognose der Patienten. Zurzeit sind mehrere große randomisierte prospektive Studien (CASTLE-AF, CABANA) in Planung oder schon gestartet worden, in denen die Katheterablation mit einer konventionellen Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern verglichen wird, und zwar in der Wirkung auf den Endpunkt Gesamtmortalität.

Für CABANA sollen weltweit 3000 Patienten rekrutiert werden, die randomisiert eine Ablationsbehandlung oder eine frequenz- oder rhythmuskontrollierende Therapie erhalten sollen. Für die Nachbeobachtung sind im Median 3,5 Jahre veranschlagt. Ergebnisse der CABANA-Pilotstudie sollen im März auf einem Herzkongress in den USA vorgestellt werden.

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