Ärzte Zeitung online, 07.03.2012

Vorhofflimmern: kein Platz mehr für ASS

Auch in Deutschland erhalten noch immer viele Patienten mit Vorhofflimmern Acetylsalicylsäure (ASS) zum Schutz vor Schlaganfall. Damit sollte Schluss sein, fordern jetzt Experten. Die Tage des Plättchenhemmers seien bei dieser Indikation gezählt.

Vorhofflimmern: kein Platz mehr für ASS

Welle im Blick: Bei Vorhofflimmern ist ASS offenbar keine Option mehr.

© Alila / fotolia.com

BARCELONA (ob). Die meisten Patienten mit Vorhofflimmern brauchen zur Vorbeugung eines Schlaganfalls eine antithrombotische Therapie. Ergibt sich bei der Abschätzung des Schlaganfallrisikos mithilfe des CHADS2-Scores eine Punktezahl von 2 oder mehr, führt an oraler Antikoagulation (OAK) kein Weg vorbei.

Viele Ärzte entscheiden sich aber für eine Prophylaxe mit ASS - sei es, weil sie die Risiken einer eigentlich indizierten Antikoagulation für zu hoch halten oder das Schlaganfallrisiko insgesamt als so niedrig einschätzen, dass zwar auf Antikoagulation verzichtet werden kann, der Patient aber dennoch nicht ganz ohne Schutz bleiben soll.

Ist das eine kluge Entscheidung? Nein, sagt Dr. Elaine Hylek von der Boston University School of Medicine: "Wir müssen die Ärzte davon überzeugen, ASS bei Vorhofflimmern nicht mehr zu verordnen in dem Glauben, wenigstens etwas Gutes zu tun", so die Expertin bei einem von Boehringer Ingelheim unterstützten "Media Roundtable" in Barcelona.

Viele Ärzte glauben, mit ASS eine zwar schwächer wirksame, aber zumindest besser verträgliche und sicherere Alternative zur OAK gewählt zu haben. Das sei ein Irrtum, betonte Professor Keith Fox aus Edinburgh.

Vergleichbares Blutungsrisiko

Berufen kann sich Fox dabei unter anderem auf die 2007 publizierte BAFTA-Studie. In dieser Studie konnte erstmals auch bei Patienten mit Vorhofflimmern im Alter über 75 Jahre (im Schnitt: 81,5 Jahre) eine klare Überlegenheit der OAK in der Verhinderung tödlicher oder behindernder Schlaganfälle (ischämisch oder hämorrhagisch) im Vergleich zu ASS gezeigt werden.

Interessant ist: Das Risiko für intra- oder extrakranielle Blutungen unter ASS entsprach dem unter OAK mit einem Vitamin-K-Antagonisten.

Ganz unschuldig an der Praxis der ASS-Verordnung bei Vorhofflimmern seien die Herzspezialisten nicht, geübte der renommierte Arrhythmie-Experte Professor John Camm aus London Selbstkritik.

Schließlich hätten sie dafür gesorgt, dass in den Leitlinien kardiologischer Fachgesellschaften ASS bei Vorhofflimmer-Patienten mit "niedrigem" Schlaganfall-Risiko empfohlen wird. Hier sieht auch Camm Korrekturbedarf beim anstehenden Update der Empfehlungen.

Nach welchen Kriterien die Entscheidung über die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern heute getroffen werden sollte, erläuterte Professor Gregory Lip aus Birmingham. Am Anfang steht immer die Risikoabschätzung, für die als einfaches Werkzeug zunächst der CHADS2-Score genutzt werden kann.

Manche benötigen gar keine antithrombotische Therapie

Bei einer Punktezahl von 2 und mehr wird eine Antikoagulation empfohlen. Bei niedrigerem Risiko (CHADS2: 0-1) hatte der Arzt gemäß Leitlinien bisher die Wahl zwischen ASS oder keiner antithrombotischen Therapie (0 Punkte) und zwischen ASS oder OAK (1 Punkt).

Das soll so nicht mehr gelten. Lip legt allen Kollegen den künftigen Gebrauch des CHA2DS2-VASc-Scores zur Risikostratifizierung ans Herz. Denn erst damit lassen sich nach seiner Einschätzung die Patienten mit dem "wirklich niedrigen Schlaganfall-Risiko" erkennen.

Sie bedürfen keiner antithrombotischen Therapie. Im Vergleich zum CHADS2-Score, in den als Risikofaktoren zerebrale Ischämien (2 Punkte), Alter (über 75 Jahre), Hypertonie, Diabetes und Herzinsuffizienz (je ein Punkt) einfließen, berücksichtigt der CHA2DS2-VASc-Score zusätzlich noch die Risikofaktoren weibliches Geschlecht, bestehende Gefäßerkrankung und Alter zwischen 64 und 75 Jahre.

Ergibt der neue, 2010 in die europäischen Leitlinien eingeführte Risikoscore eine Punktezahl von 0, kann auf eine antithrombotische Therapie völlig verzichtet werden.

Das Schlaganfall-Risiko sei so niedrig, dass im Falle einer ASS-Prophylaxe wohl eher das Blutungsrisiko denn ein - im übrigen schlecht dokumentierter - Nutzen des Plättchenhemmers zum Tragen käme, so Lip.

Bei einer Punktezahl von 1 und mehr im CHA2DS2-VASc-Score kommt die orale Antikoagulation in Betracht, die in jedem Fall bei einer Punktezahl von 2 und mehr empfohlen wird. Die Frage nach einer ASS-Prophylaxe ist damit obsolet.

[08.03.2012, 07:36:17]
Paul Gaß 
Sehr fraglich
Auch schon beim CHADS2-Score war eine OAK-Therapie bei einem Punkt in Erwägung zu ziehen. Daran hat sich nichts geändert. Mit der EInführung des CHADS2-Scores ist genau diese Gruppe (1-2 Punkte) weiter unterteilt worden. Es gab in den Studien einen klaren Shift von einem 1 Punkt (CHADS2) zu >1 Punkten (CHA2DS2-Vasc), aber gleichzeitig blieb die Empfehlung bei einem Punkte ASS oder OAK einzusetzen. Damit gab es eine automatische Risikostratifizierung. Es ist nicht nachvollziehbar und auch nicht begründbar, warum nun die deutlich kleiner gewordene Gruppe mit einem Punkte nach dem neuen Score nun auch eine OAK-Therapie bekommen soll. Die Wahl sollte dem Arzt überlassen werden.  zum Beitrag »

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