Wenn der Eingriff am Herzen aufs Hirn schlägt

HANNOVER. Gerade bei relativ jungen Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern wird häufig per Katheterablation die fehlerhafte Erregungsleitung blockiert - in Deutschland etwa 45.000-mal pro Jahr, so Privatdozent Karl Georg Häusler von der Neurologie der Charité Berlin.

In der Regel werden dabei per Hochfrequenzstrom Läsionen im linken Vorhof gesetzt, um Trigger des Vorhofflimmerns zu eliminieren oder ein Ausbreiten der fehlerhaften Erregung zu verhindern.

Dafür sind meist mehrere Ablationen nötig, denn nach dem ersten Eingriff ist der Sinusrhythmus bei den wenigsten Patienten dauerhaft stabil, erklärte Häusler während der Arbeitstagung Neurologische Intensivmedizin (ANIM) in Hannover.

Auch wenn die Ablation ausgewählten Patienten viele Vorteile bringt - nicht zuletzt für das Gehirn sollten jedoch die möglichen Schäden bei der Therapieentscheidung berücksichtigt werden, zumal dann, wenn mehrere Kathetereingriffe nötig sind, um das Therapieziel zu erreichen.

Der Neurologe verwies auf eine kürzlich veröffentlichte Register-Analyse, die Daten von etwa 20 Prozent aller Kliniken der USA berücksichtigt (Circulation 2013; 128: 2104-2112).

Für die Analyse sind knapp 94.000 Katheterablationen aus den Jahren 2000 bis 2010 ausgewertet worden. Danach kam es bei knapp 6,3 Prozent der Eingriffe zu therapiebedingten Komplikationen. Als Risikofaktor dafür erwies sich ein hohes Alter der Patienten - bei den über 80-Jährigen war die Komplikationsrate mit 9,5 Prozent etwa doppelt so hoch wie bei den unter 65-Jährigen.

Stumme Infarkte bei bis zu 40 Prozent

Aber auch die Erfahrung der Ärzte mit dem Verfahren war entscheidend: Bei mehr als 50 Eingriffen pro Jahr war die Komplikationsrate am geringsten.

Etwa 0,4 Prozent der Patienten starben infolge des Eingriffs und ebenso viele erlitten einen Herzinfarkt. Für Neurologen interessant: Mit einem Prozent war die Schlaganfallrate relativ hoch. Als Ursache nannte Häusler die hohe Thrombogenität des Katheters mit seiner erhitzten Spitze, die Gefahr von Luftembolien bei der Prozedur und die Läsionen selbst, die zu einer Thrombozytenaktivierung führen.

Doch nicht nur die klinisch manifesten TIA und Schlaganfälle sind eine Gefahr: Bei etwa 40 Prozent der Patienten konnten Häusler und Mitarbeiter von der Charité in einer eigenen Studie mithilfe eines 3-Tesla-MRT nach einer Katheterablation zerebrale Läsionen feststellen.

Ähnliche Befunde hätten auch andere Arbeitsgruppen ermittelt, wobei die Läsionsrate mit gekühlten Elektroden oder Kryoverfahren deutlich geringer zu sein scheint.

Bei den Läsionen handelt es sich in der Regel um sehr kleine über den ganzen Kortex verteilte stumme Infarkte. Ob diese Läsionen wirklich stumm sind, wird aber noch diskutiert. So zeigten einige kleinere Studien Hinweise auf kognitive Beeinträchtigungen im Arbeitsgedächtnis. Häusler selbst fand bei den Patienten seiner Studie dagegen keine kognitiven Einschränkungen. Hier seien wohl noch größere Studien nötig.

Unklar ist auch, wie sich das erhöhte Schlaganfallrisiko am besten senken lässt. Häusler nannte erste Studien, nach denen eine orale Antikoagulation zusätzlich zur periinterventionellen Heparinisierung das Risiko für einen ischämischen Infarkt offenbar gut senkt, ohne das Blutungsrisiko nennenswert zu erhöhen.

Um das zu klären, seien jedoch noch größere randomisierte Studien nötig, vor allem zu den neuen oralen Antikoagulanzien. Hier könnte die Zahl der per MRT gemessenen stummen Infarkte mitunter als Surrogat-Parameter dienen, sagte der Neurologe. (mut)