Ärzte Zeitung, 21.05.2004

HINTERGRUND

Die SPACE-Studie soll die Diskussion beenden, ob bei Stenose der Karotis die Op dem Stent gleichwertig ist

Von Philipp Grätzel von Grätz

Patienten mit ausgeprägten atherosklerotischen Veränderungen der großen Hirngefäße sind beim ischämischen Schlaganfall eine Minderheit: Nur etwa jeder sechste bis siebte Schlaganfall-Patient gehört zu diesen, allerdings stark durch frühe Rezidive gefährdete Patienten. Im Bereich der Arteria carotis interna gilt es dabei als erwiesen, daß durch die prophylaktische Beseitigung einer symptomatischen Karotisstenose ischämische Schlaganfälle verhindert werden können.

Für heftige Diskussionen sorgt allerdings die Frage, welches das beste Verfahren ist, um die Engstellen zu beseitigen. Zur Auswahl stehen die Operation (Thrombendarteriektomie, TEA) oder eine Ballonangioplastie mit Stentimplantation per Gefäßkatheter.

Stent hat seine Domäne bei Stenosen nahe der Schädelbasis

Die meisten Neurologen haben dazu eine klare Meinung: "Das bestuntersuchte und seit Jahrzehnten angewandte Verfahren ist die TEA", sagte Dr. Peter Rothwell vom Schlaganfall-Forschungszentrum der Universität Oxford in England auf dem Europäischen Schlaganfall-Kongreß in Mannheim stellvertretend für die Mehrheit seiner Zunft.

Professor Werner Hacke von der Neurologischen Universitätsklinik in Heidelberg wird deutlicher: "Es gibt keinen wissenschaftlichen Beweis, daß eine Stentimplantation auch nur genauso gut ist wie eine TEA", so Hacke zur "Ärzte Zeitung". Im Moment habe der Stent seine Domäne bei Engstellen in der Nähe der Schädelbasis, dort, wo Chirurgen vom Hals aus schlecht hinkommen, außerdem bei Patienten mit Gewebeveränderungen nach einer Strahlentherapie.

Kleinere Vergleichsstudien freilich gibt es schon, allen voran die CAVITAS-Studie, die 1997 abgeschlossen wurde; in ihr wurden die Ergebnisse der beiden Verfahren verglichen. Es ergab sich wie erwartet ein Vorteil des Katheterverfahrens bei Nebenaspekten der Behandlung: Vor allem fehlten in der Stent-Gruppe Hautnervenläsionen, die bei der TEA in immerhin zehn Prozent der Fälle vorkamen. Entscheidender freilich ist die Häufigkeit der auftretenden Schlaganfälle. Sie lag in beiden Gruppen bei etwa zehn Prozent und damit so hoch, daß Hacke diese Untersuchung für nicht repräsentativ hält und sie deswegen nicht als Entscheidungshilfe bei der Frage "Stent oder Operation?" heranziehen möchte.

Neurologen weltweit wiederholen diese Studie deswegen gerade in Form von insgesamt vier Einzelstudien, deren Daten am Ende teilweise gepoolt werden sollen. Eine davon, die SPACE-Studie, findet unter Hackes Leitung in Deutschland statt. SPACE steht für "Stentgestützte Perkutane Angioplastie der Carotis vs. Endarterektomie". Bisher wurden knapp 750 Patienten mit symptomatischen Karotis-Stenosen aufgenommen. 1800 sollen es werden. Die Hälfte wird operiert, die andere Hälfte wird mit einem Stent versorgt, und zwar weit überwiegend von interventionellen Neuroradiologen, den "Fachleuten für Karotis-Stents", wie Hacke entschieden betont.

Doch der Einschluß der Patienten in die SPACE-Studie lief bisher schleppend. Einer der Gründe: Mindestens zwei Drittel der Katheterinterventionen an der Arteria carotis interna finden in Deutschland nicht in den eng an die Neurologien angebundenen neuroradiologischen Einrichtungen statt, sondern in den Katheterlabors von Kardiologen und nicht auf Hirngefäße spezialisierten interventionellen Radiologen.

Dr. Ralf Zahn vom Herzzentrum Ludwigshafen, einer der wenigen Kardiologen, die bei SPACE mitarbeiten, kann das bestätigen: "Die Kardiologien führen ein Stentregister, das jährlich zwischen 1000 und 1500 Karotis-Interventionen verzeichnet". Interventionelle Radiologen ohne neuroradiologische Spezialisierung kommen noch einmal auf eine ähnliche Zahl. Für Hacke ist das ein Unding: "Ein Register liefert nicht die Vergleichsdaten, die wir brauchen", so der Neurologe.

Daß Kardiologen anders an das Thema Karotisstents herangehen als Neurologen und Neuroradiologen, wird auch anhand einer anderen Zahl deutlich, nämlich die zur Verwendung von Protect-Systemen: Sie sollen verhindern, daß Bestandteile von Gefäßthromben während der Intervention ins Gehirn sausen. Bei Kardiologen sind diese Protect-Systeme mittlerweile sehr beliebt, wie Zahn in Mannheim berichtete: "Dem Register zufolge wurden im vergangenen Jahr 77 Prozent der in deutschen Kardiologien durchgeführten Karotis-Interventionen mit Protect-Systemen gemacht". Die Herzspezialisten stützen sich bei der Anwendung der Protect-Systeme vor allem auf die SAFER-Studie, in der ein Nutzen der Systeme bei der Verhinderung von Nicht-Q-Wellen-Herzinfarkten während Katheterinterventionen an kardialen Venenbypässen belegt wurde.

Protect-Systeme werden kaum von Neuroradiologen genutzt

Daten aus randomisierten Studien bei Patienten mit Karotis-Stenose gebe es dazu nicht, wie Zahn zugibt. Wenig überraschend ist die Verwendung von Protect-Systemen bei Neuroradiologen die Ausnahme. Nach Hackes Angaben verlief bisher nicht einmal jede zwanzigste Intervention in der SPACE-Studie "geschützt".

Die Gräben weiter vertiefen wollen die konkurrierenden Fachdisziplinen nicht: "Wir brauchen Studien für die Protect-Systeme bei Karotis-Patienten", sagt Zahn im Einklang mit seinen Kollegen aus der Neurologie. Und auch die Bereitschaft von Kardiologen, an der SPACE-Studie teilzunehmen, wächst.

Es gibt freilich noch einen anderen Aspekt: Viele Patienten bestehen auf dem Katheterverfahren. Es ist weniger invasiv, benötigt keine Narkose und hinterläßt keine zehn Zentimeter lange Narbe am Hals.

FAZIT

Derzeit gibt es intensive Diskussionen darüber, mit welchem Verfahren ischämische Schlaganfälle bei Patienten mit symptomatischen Karotisstenosen am besten verhindert werden können. In vier Einzelstudien, deren Daten am Ende zum Teil gemeinsam ausgewertet werden, wird deshalb erneut geprüft, ob die stentgestützte perkutane Angioplastie der Karotis und die Thrombarteriektomie gleichermaßen das Auftreten eines ipsilateralen Schlaganfalls verhindern kann. Eine der Studien ist die SPACE-Studie mit 1800 Patienten, die von Professor Werner Hacke aus Heidelberg geleitet wird. Die Bereitschaft auch von Kardiologen, an dieser Studie gemeinsam mit Neurologen teilzunehmen, wächst.

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