Ärzte Zeitung, 03.03.2010

Neuer Blick auf die Schlaganfall-Penumbra

Bildgebende Verfahren bei Schlaganfällen könnten künftig noch stärker Einfluss auf die Therapie nehmen als heute. So sollen neue CT- und MRT-Methoden Prognosen ermöglichen, ob und wie viel Hirngewebe im Infarktareal noch zu retten ist.

Von Thomas Meißner

Neuer Blick auf die Schlaganfall-Penumbra

MRT-Aufnahme des Gehirns bei einem Patienten mit ischämischem Schlaganfall in der linken Hemisphäre. © Klaus Sartor

Im Fokus der neuen Verfahren steht beim ischämischen Schlaganfall die Infarktrandzone, die Penumbra, also funktionell gestörtes, aber prinzipiell noch lebensfähiges Gewebe. Es ist inzwischen unbestritten, dass es auch außerhalb des Drei- oder Viereinhalbstundenfensters für die Lysetherapie noch Patienten gibt, die eine Penumbra und damit rettbares Gewebe aufweisen. Umgekehrt profitieren Patienten ohne Penumbra selbst innerhalb des Dreistundenfensters vermutlich nicht von der Gefäßrekanalisation - das Risiko einer Einblutung wäre größer als der zu erwartende Nutzen. Die Frage ist, inwiefern sich bei den komplexen und dynamischen Abläufen nach einem Hirninfarkt therapierelevante Aussagen über den Zustand des Gewebes um den Kerninfarkt herum treffen lassen.

Schnelle CT zeigt, wie das Blut in den Kopf fließt

Als einen der größten Fortschritte bei der CT bezeichnet Professor Rüdiger von Kummer von der TU Dresden die bessere zeitliche Darstellung. Mit schnellen Scannern kann man heute beobachten, wie das Blut in den Kopf hinein fließt und durch die Venen wieder heraus. "Wir werden in Zukunft gute Möglichkeiten haben, mit dieser Technik Kollateralkreisläufe besser als bislang zu beobachten und zu quantifizieren", sagte von Kummer beim ANIM-Kongress in Bad Homburg. Zudem sei es möglich, Hirnperfusion und Perfusionsdefizite darzustellen, und zwar mit einer größeren räumlichen Auflösung und einer besseren Quantifizierungsmöglichkeit als per MRT.

Ein Nachteil der meisten CT-Scanner ist allerdings, dass nicht das gesamte Gehirn abgebildet wird. Neuere Geräte ermöglichen inzwischen dreidimensionale Perfusionsbilder des ganzen Gehirns. Daran lassen sich virtuell transversale und sagittale Schnitte vornehmen, um bestimmte Ebenen beurteilen zu können.

Zur Differenzialdiagnose ist die MRT sehr wichtig

Deutlich schlechter ist die CT im Vergleich zur MRT jedoch beim Erkennen von Gewebeveränderungen. Ein zelluläres Ödem ist nicht von extrazellulären Wasseransammlungen zu unterscheiden. Die CT ist nicht sensitiv für alte Blutungen, wie sie bei Hypertonie-Patienten zu beobachten sind, oder bei Amyloidangiopathien, was Aufschluss über den bisherigen Krankheitsverlauf geben könnte. Frische Hirninfarkte oder andere differenzialdiagnostisch wichtige Hirnpathologien sind schwer zu erkennen. Bei transitorischen ischämischen Attacken zum Beispiel oder bei einem MS-Schub muss man auf die MRT zurückgreifen. Schließlich ist die Strahlenbelastung besonders bei wiederholten CT, gegebenenfalls in Kombination mit CT-Angiografien sehr hoch.

Bei akuten Blutungen sind MRT und CT zumindest gleichwertig, sagen Experten. Um zerebrale Ischämien darzustellen, ist dagegen die diffusionsgewichtete MRT (DWI, diffusion weighted imaging) sensitiver als konventionelle CT - so sensitiv, dass bis zu 25 Prozent falsch positive Befunde im Vergleich zu PET erhoben würden, sagte Professor Jan Sobesky aus Berlin. Mit der MR-Perfusionsdarstellung (PWI, perfusion weighted imaging) steht ein Surrogatparameter für die Hirnperfusion zur Verfügung. Mit PWI lassen sich also Zonen der Minderdurchblutung sichtbar machen. Allerdings seien die Aufnahmen mit Vorsicht zu interpretieren, warnte Sobesky. "Die bunten Bilder sind sehr suggestiv!" Neuroradiologen streiten noch darüber, welche technischen Parameter und welche Grenzwerte die besten Aussagen zulassen. Je nach benutzten Grenzwerten erhält man in der Praxis mehr oder weniger große minderdurchblutete Areale.

"Mismatch-MRT" bildet Penumbra besonders gut ab

Die Kombination von DWI und PWI, auch Mismatch-MRT genannt, soll nun eine genauere Definition der Penumbra zulassen. Von Mismatch sprechen Neuroradiologen, wenn die Perfusionsläsion größer ist als die Diffusionsläsion. Aus der volumetrischen Differenz ergibt sich das penumbrale, zu rettende Gewebe. Ein "Match" liegt dagegen vor, wenn diffusions- und perfusionsgestörtes Areal deckungsgleich sind und damit keine Penumbra vorhanden ist. Sobesky ist überzeugt, dass es in Kürze gelingen wird, differenziert etwas über den "Lufthunger" der betroffenen Gewebsareale sagen zu können. Außerdem steht ein Konsens über die technische Definition von Mismatch aus, um Therapieentscheidungen davon abhängig machen zu können.

Dass dies, jedenfalls im Moment, tatsächlich therapierelevant ist, ist aber umstritten. Die Mismatch-MRT könnte zumindest helfen, sich außerhalb des 4,5-Stundenfensters für oder gegen die Lysetherapie zu entscheiden. Klinische Studien zur MR-basierten Lysetherapie laufen. Auch für interventionelle Therapieverfahren bei ischämischem Schlaganfall sind die neuen Möglichkeiten interessant. Und schließlich dürften neue Techniken dazu beitragen, die komplexen pathophysiologischen Vorgänge nach Hirninfarkten besser zu verstehen.

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