Drei simple Tests bei Vestibularsyndrom grenzen rasch Hirninfarkt von Neuritis ab

Anhaltender Drehschwindel, Übelkeit, Fallneigung - bei solchen Symptomen verraten Augenstellung und -bewegung präziser als eine frühe Bildgebung, ob die Ursache im Gehirn oder in der Peripherie zu suchen ist.

Von Thomas Müller

Ein Hirnstamm- oder Kleinhirninfarkt kann zu einem akuten Vestibularsyndrom führen, das an eine Neuritis vestibularis erinnert - vor allem wenn das Infarktareal in der Nähe vestibulärer Hirnkerne liegt. Gerade bei älteren Hypertoniken und Diabetikern mit Vestibularsyndrom sollte rasch geklärt werden, ob nicht ein Schlaganfall vorliegt, so Professor Marianne Dieterich von der LMU München. Dieterich stellte bei der Fortbildungsveranstaltung Neuro Update dazu einige simple Tests vor:

Horizontaler Kopfimpulstest: Hiermit lässt sich sehr einfach und ohne Geräte der horizontale vestibulo-okuläre Reflex testen. Ist dieser gestört, spricht dies mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine periphere Ursache. Die Testperson fixiert dabei einen Punkt, etwa den vor ihm stehenden Arzt. Dieser hält den Kopf des Patienten seitlich mit beiden Händen und dreht ihn dann sehr rasch, aber nur um wenige Grad nach links und rechts. Normalerweise wird die Drehung durch eine rasche kontraversive Augenbewegung ausgeglichen, Neuritis-Patienten gelingt dies jedoch nicht, wenn der Kopf zur Läsionsseite gedreht wird - sie machen dann eine gut sichtbare Korrektur-Sakkade. Bei bilateralem Labyrinth-Ausfall treten Korrektur-Sakkaden sowohl bei Rechts- als auch Linksdrehung auf, hier sind dann nicht selten ototoxische Antibiotika oder ein Morbus Menière die Ursache.

Dass der Kopfimpulstest bereits schon recht zuverlässig zwischen peripheren und zentralen Ursachen differenzieren kann, hat eine Studie mit 43 Patienten mit Schlaganfallverdacht ergeben: Alle hatten ein akutes vestibuläres Syndrom und vaskuläre Risikofaktoren, bei allen wurde der Kopfimpulstest und anschließend eine Bildgebung per CT oder MRT vorgenommen.
Das Ergebnis: Acht Patienten hatten eine Neuritis vestibularis, und bei allen acht war - wie zu erwarten - der Kopfimpulstest pathologisch. 34 Patienten hatten einen Schlaganfall, und davon war bei 31 (91 Prozent) der Kopfimpulstest unauffällig. Lediglich drei Patienten (9 Prozent) mit Schlaganfall hatten auch trotz der zentralen Läsion ein auffälliges Ergebnis.
Daher sei es wichtig, auch bei positivem Kopfimpulstest einen Schlaganfall nicht generell auszuschließen, so Dieterich. Weitere Hinweise zu Differenzierung können auch die Art des Nystagmus und die vertikale Stellung der Augäpfel liefern.

Nystagmus-Test: Bei peripherer Ursache wird meist ein horizontaler Spontannystagmus zur nicht betroffenen Seite beobachtet. Er lässt sich durch eine visuelle Fixierung unterdrücken und verstärkt sich, wenn die Fixierung (etwa mit der Frenzel-Brille) aufgehoben wird. Blickt der Patienten in die Bewegungsrichtung des Nystagmus, nimmt dessen Intensität zu. Die Richtung des Nystagmus selbst bleibt aber immer gleich.

Bei einer zentralen Läsion ändert sich dagegen meist die Richtung des Nystagmus mit der Blickrichtung, zudem wird der Nystagmus kaum durch eine Fixierung beeinflusst, er wird also auch nicht intensiver, wenn die visuelle Fixierung aufgehoben wird. Schlägt der Nystagmus ausschließlich vertikal oder rotierend, ist fast immer ein Infarkt die Ursache.  Ist keine Frenzel-Brille in der Nähe, genügt auch ein gewöhnliches Ophthalmoskop: Dabei wird das fixierende Auge auf- und abgedeckt, während der Arzt den Nystagmus am anderen Auge verfolgt.

Vertikale Divergenz (skew deviation): Dieser Befund der Augäpfel liefert einen direkten Hinweis auf eine Hirnstamm- oder Kleinhirnläsion. Die beiden Bulbi stehen dabei auf unterschiedlicher vertikaler Höhe. Oft ist die Divergenz Teil einer Ocular-Tilt-Reaktion mit Augenverrollung und Kopfneigung zur Seite.

Wie gut und sicher sich mit solch einfachen Untersuchungen ein Hirninfarkt von einer Neuritis vestibularis unterscheiden lässt, hat vor kurzem eine Studie mit 101 Teilnehmern gezeigt. Die Patienten hatten vestibuläre Symptome und zudem vaskuläre Risikofaktoren. Sie wurden neurologisch, neuroophthalmologisch sowie per CT oder MRT untersucht. Von diesen Patienten hatten 76 tatsächlich einen Hirninfarkt. Mit dem Kopfimpulstest, einem Nystagmus-Test und Prüfung der vertikalen Divergenz konnten alle Schlaganfallpatienten zuverlässig erkannt werden -und nur bei vier Prozent der Teilnehmer wurde fälschlicherweise ein Schlaganfall diagnostiziert.

Damit war das Ergebnis der neuroophthalmologischen Untersuchung sensitiver als die initiale Bildgebung: Diese war bei 12 Prozent der Patienten falsch negativ. Ein weiteres Ergebnis: Drei Patienten mit Schlaganfall hatten zwar einen pathologischen Kopfimpulstest, der eine periphere vestibuläre Läsion nahe legte, die vertikale Divergenz verwies bei zwei von ihnen aber klar auf einen Schlaganfall. Dieterich plädierte daher beim akuten Vestibularsyndrom für ein Vorgehen in drei Schritten: Kopfimpulstest, Nystagmus-Test und Prüfung der vertikalen Divergenz.

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