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Ärzte Zeitung, 19.02.2015

Neue Medikamente

Die Hoffnungsträger bei Hirnblutung

Die Prognose für Patienten mit Hirnblutung ist oft schlecht. Forscher hoffen jetzt auf schützende Effekte neuer Medikamente.

Von Thomas Müller

Die Hoffnungsträger bei Hirnblutung

Neue Therapiestrategien bei Hirnblutung sind dringend gefragt.

© psdesign1 / fotolia.de

BERLIN. Die Therapie bei Hirnblutungen ist bislang keine allzu große Erfolgsgeschichte: Noch immer stirbt etwa jeder dritte Patienten an einer solchen Blutung, und viele der Überlebenden haben bleibende Behinderungen.

Gefragt sind daher dringend neue und bessere Therapiestrategien.

Ein großes Problem, so Privatdozent Christian Förch von der Universität in Frankfurt/Main, ist die Hämatomexpansion in der Frühphase der Blutung.

Bei rund 40 Prozent kommt es zwischen der dritten Stunde nach Blutungsbeginn und der 20. Stunde zu einer deutlichen Ausweitung des Hämatoms, sagte der Neurologe auf der Arbeitstagung Neurologische Intensivmedizin (ANIM) in Berlin.

Eine Erklärung bietet die "Lawinen-Hypothese". Platzt eine Hirnarterie, dringt Blut mit hohem Druck in das Hirngewebe ein, dabei wirken hohe Scherkräfte.

"Die Zellen platzen in diesen Bereichen, es kommt zur Nekrose, und der Zellinhalt wird freigesetzt. Nach einer Stunde ist im Blutungsbereich alles zerstört", sagte Förch.

Die Scherkräfte wiederum verursachen auch Rupturen kleinerer Gefäße, und so pflanzt sich die Blutung lawinenartig fort, bis Gerinnungsvorgänge die Oberhand gewinnen.

Um eine Hämatomexpansion zu unterbinden, bieten sich daher zwei Möglichkeiten an: den Blutdruck senken und mit Gerinnungsfaktoren die Blutung schneller stillen.

Aggressive Blutdrucksenkung: geringer Nutzen

Beide Optionen wurden inzwischen auch ausgiebig getestet, der Nutzen für die Patienten war jedoch geringen.

Förch verwies etwa auf die Untersuchung INTERACT II, in der über 2800 Patienten mit intrazerebraler Blutung und einem systolischen Blutdruck zwischen 150 und 220 mmHg entweder zu einer intensiven Blutdrucksenkung (systolischer Wert unter 140 mmHg) oder zu einer leitlinienbasierten Blutdrucksenkung (systolischer Wert unter 180 mmHg) eingeteilt wurden.

Zwar war die Expansion des Hämatoms mit der aggressiven Blutdrucksenkung im Schnitt deutlich geringer (3,1 versus 4,9 ml), dies hatte jedoch keinen Einfluss auf die Sterberate nach 90 Tagen (11,9 versus 12,0 Prozent).

Auch erreichten mit der aggressiven Drucksenkung nur wenig mehr ein gutes Ergebnis hinsichtlich des Behinderungsgrades.

Da die Blutung in der Studie mit einem Volumen von im Schnitt 15 ml recht klein war, müssen die Ergebnisse zudem in weiteren Untersuchungen bestätigt werden. Immerhin scheint die aggressive Blutdrucksenkung sicher zu sein und die Prognose nicht zu verschlechtern.

Noch negativer sind die Ergebnisse von Therapieversuchen mit Gerinnungsfaktoren. Förch bezog sich hier auf die FAST-Studie aus dem Jahr 2008.

Patienten mit Hirnblutungen bekamen darin pro kg/KG entweder 20 oder 80 Mikrogramm rekombinanten Faktor VIIa oder Placebo.

Tatsächlich wurde die Hämatomausdehnung mit Faktor VIIa im Vergleich zu Placebo gebremst, es gab nach drei Monaten aber praktisch keine Unterschiede bei der Mortalität und dem Behinderungsgrad, dafür häufiger thrombembolische Ereignisse unter der Therapie mit dem Gerinnungsfaktor.

Wenig Nutzen sieht der Neurologe auch für eine frühe Operation bei oberflächlichen Blutungen. Er nannte die Ergebnisse der Studie STICH II mit über 600 Patienten.

Die frühe Operation konnte weder die Mortalität noch den Behinderungsgrad nach sechs Monaten signifikant senken, allenfalls die Subgruppe der Patienten mit einem Wert auf der Glasgow Coma Scale (GCS) von 9 bis 12 Punkten profitierte.

Die Op bleibt danach wie bisher in den Leitlinien empfohlen eine Option, wenn sich Patienten klinisch verschlechtern.

Eisen gilt als problematisch

Etwas breiter scheinen die Eingriffsmöglichkeiten zu sein, um sekundäre Schädigungen zu vermeiden. Als problematisch gilt etwa das Eisen, das bei einer Blutung aus den Erythrozyten freigesetzt wird.

Es fördert die Bildung freier Radikale und damit die Gewebeschädigung. Auch Entzündungen setzen dem Gewebe nach der Beendigung der Blutung zu.

Ermutigend sind hier erste klinische Daten zum MS-Medikament Fingolimod. Der Immunmodulator wirkt bekanntlich anti-inflammatorisch. In einer Proof-of-Concept-Studie ließ sich damit das Volumen des perihämatomalen Ödems deutlich senken.

Auch das Antidiabetikum Pioglitazon gilt als Hoffnungsträger. Es aktiviert Makrophagen und soll Abräumreaktion und damit die Resorption des Hämatoms begünstigen.

Das Medikament wird gerade in einer Phase-II-Studie bei Patienten mit Hirnblutungen geprüft. Ebenfalls in einer ersten klinischen Studie untersucht wird der Chelatbildner Deferoxamin.

Er könnte das überschüssige Eisen in und um die Läsion herum binden.

INTERACT: Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial FAST: Factor VIIa in Acute Intracerebral Haemorrhage STICH: Surgical Trial in Lobar Intracerebral Haemorrhage

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