Die Zukunft ist jetzt

NEU-ISENBURG. "Als ich 1975 die Facharztausbildung zum Neurologen begann, war der Schlaganfall das ungeliebte Kind in der Neurologie", erinnert sich Professor Hans-Christoph Diener, Direktor der neurologischen Klinik in Essen.

"Die meisten Patienten mit Schlaganfall wurden in der Inneren Medizin abgelegt. Dann hat man gewartet, ob der Patienten das Ereignis überlebt oder nicht", sagte Diener kürzlich beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie in Düsseldorf.

Vor 40 Jahren wurde noch nicht einmal zwischen ischämischem und hämorrhagischem Schlaganfall unterschieden. Vielleicht muss man sich das immer wieder vor Augen führen, wenn es jetzt möglich ist, Thromben einfach per Katheter aus den Hirngefäßen zu ziehen und Patienten, die früher gestorben wären oder schwerste Behinderungen davongetragen hätten, wenig später mit nur geringen funktionellen Einschränkungen nach Hause zu schicken.

Dieser "Lazarus-Effekt" verblüfft Neuroradiologen immer wieder. Ist das verstopfte Gefäß wieder frei und kaum Hirngewebe abgestorben, steht einer völligen Genesung nichts mehr im Wege. Kein Wunder, dass Neurologen wie Diener von einer Revolution sprechen.

Thrombektomie: Größter Fortschritt in 20 Jahren

Auch andere Experten legen nur wenig Zurückhaltung an den Tag, wenn es um die Interpretation der fünf Studien geht, die in den vergangenen zehn Monaten zur mechanischen Thrombektomie veröffentlicht wurden.

Vier der fünf Studien wurden sogar vorzeitig abgebrochen, als klar war, dass die mechanische Thrombektomie in Kombination mit der rt-PA-Lyse einer alleinigen Alteplase-Behandlung signifikant überlegen war.

"Gerade Patienten mit einer Okklusion der distalen Carotis interna oder der proximalen mittleren Zerebralarterie haben mit die schwersten Schlaganfälle", schreibt der Neurologe Mark J. Alberts in einem Editorial der Zeitschrift JAMA Neurology (JAMA Neurol. 2015; 72:1101-1103).

Solche Schlaganfälle führten in der Vergangenheit sehr oft zu gravierenden, lebensverändernden Behinderungen. Das lässt sich heute häufig vermeiden, wenn die Patienten rechtzeitig in eine geeignete Klinik kommen.

Alberts spricht aus diesem Grund vom "Beginn einer neuen Ära" in der Schlaganfalltherapie. "Wir sehen einen der klinisch wichtigsten Fortschritte seit der Einführung von intravenösem Alteplase vor fast 20 Jahren."

70 bis 90 Prozent der Gefäße wieder offen

Mit modernen Stent-Retrievern lassen sich 70 bis 90 Prozent der Gefäße wieder öffnen, mit Alteplase liegen die Raten nur bei 40 bis 50 Prozent, und gerade bei den sehr großen Thromben sind sie noch deutlich schlechter.

In den fünf Studien, die der Thrombektomie zum Durchbruch verhalfen, konnten zwischen 50 und 70 Prozent der Patienten ohne größere Behinderungen aus der Klinik entlassen werden, mit Alteplase alleine waren es nur rund halb so viele (wir berichteten).

Allerdings: In den Studien hatte man die Patienten streng selektiert. In der Regel wurden nur solche Patienten aufgenommen, die mit einem großen proximalen Gefäßverschluss im üblichen Lysezeitfenster von viereinhalb Stunden behandelt werden konnten und die noch keinen großen Infarktkern mit geschädigtem Hirngewebe hatten.

In der Studie EXTEND-IA mussten aus solchen Gründen für jeden aufgenommenen Patienten 100 gescreent werden. Experten gehen immerhin davon aus, dass zwar zwischen 10 und 20 Prozent der Schlaganfallpatienten für die Thrombektomie infrage kommen - für die allermeisten Betroffenen dürfte die neue Therapiemethode aber auch in Zukunft keine Option sein.

"Man darf gespannt sein, wie viele Patienten tatsächlich damit behandelt werden", schreibt Alberts in seinem Beitrag.

Bevölkerung aufklären!

Zumindest an einer Schraube ließe sich noch etwas drehen: ein besserer Workflow bei der Patientenversorgung. Je früher die Patienten in die Klinik kommen, je eher klar ist, welche Form des Schlaganfalls sie haben und wo der Verschluss sitzt, umso besser sind die Chancen, per Stent-Retriever einen Erfolg zu erzielen.

Hier könnte die zweite Berliner STEMO-Studie interessante Ergebnisse liefern: Die Bildgebung inklusive CT-Angiografie erfolgt bereits im Rettungswagen, das spart Zeit, die sich letztlich auch bei harten Endpunkten wie Sterbe- und Behinderungsrate bemerkbar machen sollte. Zusätzlich muss aber die Bevölkerung besser aufgeklärt werden: Denn der beste Rettungswagen nützt nichts, wenn er zu spät gerufen wird.

DOAK-Antidots vor Zulassung

Deutliche Fortschritte sind in der jüngsten Zeit auch bei der medikamentösen Schlaganfallprävention zu sehen. Zwar setzen sich bei Patienten mit Vorhofflimmern immer mehr die neuen direkt wirksamen oralen Antikoagulanzien (DOAK) durch, womit sich im Vergleich zu Marcumar das Risiko für Hirnblutungen reduziert, allerdings hat man bislang bei einer Hirnblutung unter DOAK im Gegensatz zu Vitamin-K-Antagonisten kein spezifisches Gegenmittel.

Dies ändert sich nun. Soeben wurde der monoklonale Antikörper Idarucizumab als Dabigatran-Antidot in den USA zugelassen, die europäische Zulassungsbehörde EMA dürfte in Kürze folgen. Gegenmittel für Faktor-Xa-Hemmer sind ebenfalls in der Entwicklung. Sie würden die DOAK-Therapie noch sicherer machen.

Es hat sich in den vergangenen 40 Jahren also einiges getan bei der Apoplexietherapie und -prophylaxe. Da aber immer noch viele Menschen aufgrund von Schlaganfällen zu Pflegefällen werden, kann man nur hoffen, dass der Fortschritt in den nächsten 40 Jahren etwas rascher vorankommt.